Folge 47: Wenn die Evidenz schweigt – wie Ärzte trotzdem handeln können

00:00:01: Hallo liebe Zuhörende, hier ist eine neue Folge der Denkfabrik Medizin.

00:00:20: Mein Name ist Andreas Klinge ich bin Internist und Diabetologe aus Hamburg und mir gegenüber sitzt

00:00:26: Ingo, Ingo Krenz, Internist & Nephrologer aus Hamburg Und zusammen sind wir die Denk Fabrik Medizin.

00:00:33: Ingo wir haben ja... Wir sind beide große Fans von evidenzbasierter Medizin und halten ja die Fahne von Evidens basierter medizin hier auch sozusagen bei der Besprechung von Patientenbeispielen immer hoch dass wir immer schauen gibt es für das, was wir machen eine wissenschaftliche Grundlage.

00:00:48: Und ich habe dir aber heute in der Patientin mitgebracht ein Beispiel wo man an eine Grenze von evidenzbasierter Medizin kommt weil ich hab zu diesem Thema und dieser speziellen Situation dieser Frau keine Evidenz gefunden nichts aus kontrollierten Studien Aber wir müssen ja trotzdem handeln Und ich würde gerne mit dir diese Patientin einmal besprechen und zu schauen.

00:01:07: Also erstmal was empfehlen wir denn für die Patienten, um zum anderen ein bisschen ins Gespräch zu kommen?

00:01:12: Was machen wir denn in Situationen wo wir eben nicht auf so festem Grund stehen sondern eher auf dünnem Eis?

00:01:18: Man muss ja ehrlicherweise sagen dass das viele Fälle der unser klinischen täglichen Arbeit betrifft.

00:01:27: Nach wieviel Tagen Antibiotikatherapie entlässt man jemand aus dem Krankenhaus?

00:01:31: zum Beispiel nicht.

00:01:31: Also ich weiß nicht, ob das jemals untersucht worden ist und ob das jetzt schon nach zwei Tagen geht oder ob man vier Tage warten muss.

00:01:38: Es gibt eine Vielzahl von Fragen die wir aus dem Bauch raus entscheiden oder aus der Erfahrung entscheiden ohne dass wir auf festen wissenschaftlichen Boden stehen.

00:01:50: Ja und ich glaube wir nehmen das häufig gar nicht wahr, dass wir das nicht tun.

00:01:53: Genau!

00:01:53: Und handeln nach Gefühlen.

00:01:55: Ich glaube allein was die Dauer von antibiotischer Therapie betrifft ist in meiner Wahrnehmung in den letzten zwanzig Jahren alles im freien Fall.

00:02:02: also vor zwanziger Jahren war glaube ich haben wir Leute noch viel länger mit Antibiotika behandelt in bestimmten Situationen ja und haben dann durch Studien festgestellt das geht auch viel kürzer.

00:02:11: Nehmen Sie mal die Packung zu Ende.

00:02:14: Also, die junge Frau, die ich ja heute vorstellen möchte ist um thirty-fünf Jahre alt.

00:02:20: Sie hat einen Typ eins Diabetes.

00:02:22: den hat sie glaube seit sie sechs oder sieben ist.

00:02:24: also da war sie noch richtig Kind und es in der Kinderheilkunde behandelt worden.

00:02:29: Ich glaub sie selbst ist in Deutschland geboren.

00:02:31: Die Familie kommt eigentlich aus Kroatien.

00:02:33: Das ist die Ecke aus der sie kommt Und als ich sie kennengelernt habe das ist jetzt Ja so sechzehn, siebzehn Jahre her Da wechselte sie wie das so ist mit achtzehn aus der Kinder- und Jugendmedizin in die Erwachsenenmedizin.

00:02:44: Und hat ein Typ eins Diabetes, der ich sage es mal vorsichtig nicht gut lief.

00:02:50: Die junge Frau tat sich damals sehr schwer einen guten Stoffwickel zu erzielen und hatte hoher Habeensehwetter also eher im Bereich von elf bis zwölf Prozent.

00:03:04: Ja, für eine achtzehnjährige finde ich das fast noch normal.

00:03:08: Die von mir sehr geschätzte Diabetespsychologin Susan Clever hat ja immer gesagt wer mit achtzehnt und einem HBNC ankommt der nicht zweistellig ist da wird sie sich Sorgen um die Psyche machen.

00:03:19: also so ein bisschen Rebellion.

00:03:20: Zu wenig

00:03:20: Protest!

00:03:22: Das wäre zu wenig protest gegen das Konzept von Diabetes und Kontrolle.

00:03:26: das würde zu dem Alter nicht gut passen.

00:03:28: aber es hat sich im Verlauf auch nicht gebessert Wirklich sehr getan, obwohl wir und sie viel getan hat.

00:03:35: Also wir haben viel an der Diabetestherapie gedreht.

00:03:37: Sie war noch mal zu einer stationären Schulung, habe ich nochmal nachgelesen damals im Krankenhaus Rissen dann ist wieder eine Insulin-Pumptentherapie gemacht worden aber es hat lange Zeit nicht gut funktioniert.

00:03:47: Und dann hat die junge Frau leider über die Zeit eine ganze Menge Komplikationen aufgesammelt.

00:03:52: Also es gab die Prägnantiste und größte Problematik ist, dass sie eine diabetische Nephropathie entwickelt hat.

00:04:01: Sag noch mal, Sie ist jetzt thirty-fünfunddreisig?

00:04:02: Ja,

00:04:04: thirty-sechstunddreizig ist sie jetzt!

00:04:05: Sie hat eine Nephrobatie entwickelt.

00:04:08: also typischer Verlauf.

00:04:09: erst gab's eine Proteinorie dann gab's ne Blutdrucktherapie und blutdruk ging hoch, Blut druck ist behandelt worden aber es gab offensichtlich war da viel Schub dahinter, würde ich das mal sagen.

00:04:19: So dass es sich verschlechtert hat und sie zunehmend in eine zunehende Niereninsuffizienz gerutscht ist.

00:04:25: Ja also die liegt jetzt beinahe lag sozusagen bevor ein Ereignis Ende von ungefähr einem Jahr war, lag sie mit der Kreaklierens so im Bereich von zwanzig, achtzend, siebzehn Milliliter pro Minute, so ging die Klierens immer so hin und her.

00:04:39: Sie hat auf dem Weg aufgesammelt eine ganze Menge an anderen Problemen.

00:04:43: Man hatte eine Kardiomyopathie, unklarer geht eine Genese diagnostiziert.

00:04:47: Sie hatten eine EF.

00:04:48: die letzte, die ich kenne ist forty-fünf Prozent.

00:04:51: Sie hat vor drei Jahren eine schwere Pneumonie erlitten mit der sie stationär und dann auch auf der Intensivstation behandelt wurde.

00:04:58: Hatten ARDS entwickelt war intubiert und relativ lang beatmet.

00:05:03: so also der ist wirklich schwer schwer schwer krank.

00:05:07: Und dann ist Folgendes passiert, da hat man bei der Zunehmung Niereninsuffizienz überlegt.

00:05:11: Ob das nicht eine gute Patientin sein könnte?

00:05:13: Kombinierte

00:05:14: Transplantation.

00:05:15: Absolut!

00:05:16: Du ahnst meine Worte voraus.

00:05:17: Man hat gedacht, dass es doch eine ideale Patientin ... Sie hatten ein Typ-Eins-Diabetes, sie hatten ja Nieren-Insuffiziens und man hatte die Idee, die ich gut fand, eine präemptive

00:05:27: kombinierte

00:05:27: Nierenpankrestransplantation zu machen.

00:05:29: Es ist natürlich auch ne junge Frau, die möchte doch jeder Arzt retten.

00:05:34: Klar.

00:05:35: Man muss auch sagen, dass die einem natürlich ... Also bei mir steht als Diagnose auch Depression drin.

00:05:40: Wobei ich also ... Ich halte das vielleicht fast für so eine normale Reaktion bei den vielen schweren Krankheiten, die der Patient ein ja normales Leben schwer macht.

00:05:49: Die nimmt nicht so am Lebenteil wie andere das teilen können mit der massiven Einschränkung auch mit der Herzensubizidienz, die rekorberliche Belastungsfähigkeit auch einschränkt.

00:05:56: Also hat man ist sie auf die Transplantationsliste gekommen und du weißt glaube ich besser was alles geschehen muss?

00:06:01: bis jemand auf dieser Liste ist, da werden zahlreiche Untersuchungen vorgeschaltet.

00:06:06: Also

00:06:06: jede Körperöffnung wird besichtigt?

00:06:10: Mehrfach!

00:06:11: Mehrfach.

00:06:11: die werden endoskopiert, die landen glaube ich beim Zahnarzt, es wird überall geguckt...

00:06:14: Alles jeder Facharzt muss

00:06:17: einmal gucken.

00:06:18: So und dann sind wir jetzt gerade, wir sprechen hier gerade Anfang September miteinander und sie ist im August.

00:06:24: vor einem Jahr hat sie eine kombinierte Nierenpankerestransplantation bekommen Und leider hat das Unheil ging weiter.

00:06:34: Das Pankreis muss man sagen funktioniert ziemlich gut, da kommen wir gleich noch drauf.

00:06:38: Die Niere hat schon.

00:06:40: als man die sozusagen transplantiert hat hat man ihr sozusagen aus deiner Kose aufgewachtes gesagt Mit dem mit dem Organ sei man hätte man hätte sorgen dass das gut funktionieren würde.

00:06:48: das sah wohl irgendwie nicht gut aus Man hätte sich aber dennoch entschieden ist sozusagen in der Situation erstmal zu probieren.

00:06:54: Und dann hat sie am Tag nach der Transplantation, ich glaube eine Thrombose der Nierenaterie entwickelt.

00:07:04: Damit war das Transplantat hinüber und man hat am Tag die Niere wieder entfernt.

00:07:11: Dann hat sie unter der postoperativen Situation ein paar Tage auch dialysieren müssen.

00:07:17: Aber also die Restfunktion, das war ja sozusagen nicht aus Dialysepflicht transplantiert worden.

00:07:23: Sondern sie ist jetzt ungefähr mit der Nieren-Funktion wieder da wo sie vor der Transplantation auch war.

00:07:27: So und dann haben wir gesagt, dass Pankrätters gucken wir mal an wie das funktioniert?

00:07:30: Sie ist muss man sagen seitdem insulinfrei aber der HBNC steigt Stück für Stück so ein bisschen an.

00:07:37: Also sie war auch schon bei HB&C werden eher so bei sechs, sechs und halb.

00:07:41: Der letzte HBH in C war sieben.

00:07:43: Das heißt die Insulinproduktion des Transplantates reicht nicht aus.

00:07:47: Das war so mein Gedanke.

00:07:49: Als ich sie vor ein paar Monaten, ich glaube vor drei Monaten sah ... Da meldete sie sich weiterhin sporadische Blutzuckerkontrollen, dass sie merkt, falls das aus dem Ruder läuft und da hatte sie plötzlich seit zwei Tagen zweitfünfziger Werte.

00:08:02: Da habe ich sie akut ins Krankenhaus geschickt und dann hatte sie einen Infekt, der behandelt wurde.

00:08:07: Darunter war offensichtlich auch der Blutzugger so entglitten.

00:08:10: Und als er infektsaniert war, waren die Blutzugarwerte wieder in einem günstigen Bereich um hundertzwanzighundertreißig.

00:08:15: Und jetzt ist hier wegen was ganz anderem.

00:08:18: Sie hatte nach der Operation eine Bauwandherren entwickelt und die wollte man gerne reparieren, hat sie operiert und hat diese Bruchforte verschlossen.

00:08:26: In dem Rahmen hat man nicht nur noch mal Blutzuckerwerte gemessen und das HWNC gemessen sondern man hat auch geguckt wie funktioniert denn das Transplantat?

00:08:33: Hat der Biopsie

00:08:35: gemacht?

00:08:35: oder was war das?

00:08:36: Niemand

00:08:36: hat keine Biopsies gemacht also es gab irgendwie keinen Anhalt für eine Abstoßung.

00:08:39: aber man wollte erst mal gucken wie funktioniert das denn?

00:08:42: und man hat Zepäptit gemessen.

00:08:44: Ach so!

00:08:45: und hatten Zippeptid-Glucosequotienten bestimmt.

00:08:48: Und dann hat man festgestellt, so steht das im Brief, dass er sehr ein hohes Zipeptid ist und darunter auch etwas erhöhten Blutzucker, sodass dieser Zippeptid- Glucosikotient es erhöht.

00:09:00: Das würden wir, wenn Sie jetzt ... Wir würden mal Ihre Vorgeschichte ausblenden und wir hätten eine Patientin die in diesem Fall auch ein bisschen übergewichtig ist und die hätte ein hohe Zippiptid bei einer nicht ganz guten Glucose.

00:09:13: Das ist

00:09:14: Typ II Diabetes.

00:09:14: Oder?

00:09:15: Also ich kenne mich da ja nicht aus, aber man würde bei Typ I erwarten, dass er niedriges Zepäptid hätte und die Konsolation, denke ich, spricht eher für Typ II also eine perifere Verwertungsstörung.

00:09:27: Genau!

00:09:28: Man wird das als eine Glucose ... Resistenz.

00:09:31: Eine Insulinresistenz bezeichnen.

00:09:34: Man würde auch sagen bei einer Transplantation, bei der Transplantatabstoßung oder einer schlechten Funktion des Transplantats wird man erwarten.

00:09:41: Dass sie niedriges Sehpeptid und hohen Blutzucker hat.

00:09:44: So hat man das da auch gesehen und hat dann gesagt, Sie hätte jetzt einen Typ II Diabetes.

00:09:49: Und hat überlegt womit könnte man den... Also das könnte ja wenn es ein Typ II ist, könnte das ja Prokredient sein?

00:09:57: Das eine progernte Erkrankung und hat Vorschläge für ne Behandlung gemacht.

00:10:00: Hast du die Idee was die Kollegen empfohlen haben?

00:10:03: Was war so eine Idee, was du tun könnte?

00:10:05: Also die erste Frage, die ich hätte ist es gibt von den Immunsupressivern.

00:10:09: Gibt's ja welche, die einen Diabetes auslösen.

00:10:12: also wir sprechen vom Prograf zum Beispiel Takroli muss kann ein Typ zwei Diabetes Auslöse.

00:10:18: das wäre sozusagen meine erste frage hat sie sowas

00:10:22: Genau, also sie hat eine Immunsupression mit Takrolimus und Mycophenolat.

00:10:27: Also von Mycopenolat ist es nicht bekannt?

00:10:29: Aber

00:10:29: Takroli-Muß ist auch noch

00:10:30: bekannt.

00:10:31: Und ich habe festgestellt, wenn wir jetzt sozusagen nicht gleich dabei sind dann ein Label drauf zu kleben wie Typ II Diabetes würden wir erst mal sagen das macht ne Insulinresistenz.

00:10:42: Also ich tue mich mit der Diagnose, das wäre ja so ein Diagnoseschiff.

00:10:45: Eben hatte sie noch Typ eins Diabetes jetzt eine Pankresistransplantation und jetzt hat sie plötzlich den Typ zwei Diabetes.

00:10:52: Ich habe festgestellt... Das geht

00:10:54: ein

00:10:54: bisschen schnell!

00:10:55: Und ich hab beim Studium wie das so ist wenn man sowas vorbereitet.

00:10:58: Man lernt immer selbst auch ganz viel, habe ich gelernt.

00:11:00: es gibt einen Diabetesform die ich gar nicht auf dem Schirm hatte.

00:11:03: Kommen wir gleich drauf.

00:11:04: aber Ja, dass ist eine Situation von der Insulin-Resistenz.

00:11:10: Die war schon als Jugendlicher, also als ich sie mit Achtzehn-Ninzen kennengelernt hatte.

00:11:15: Hatte sie einen hohen Insulinbedarf?

00:11:18: Wenn man sich an guckt von der Art her ... Sie hat Körpermerkmale wie auch in bestimmter Art von Körperbehaarung wo man denken würde das könnte für eine Insulinresistenz passen.

00:11:29: Ich bin mir nicht ganz sicher.

00:11:30: aber ich glaube auch es gibt Menschen mit Typ zwei Diabetes in ihrer Familie.

00:11:35: Aber sie hatte keinen Polizistisches Uwase drum.

00:11:38: Also dafür gab es gar keinen Anhalt, wobei du dir vorstellen kannst dass das bei der Frau so schwer krank wie sie war.

00:11:44: War Schwangerschaft bisher überhaupt kein Thema.

00:11:47: Zumindest ploppte das bei mir überhaupt nicht anruf.

00:11:50: Aber du sagst, sie hat im Alter von sechs.

00:11:53: Genau!

00:11:53: Hat

00:11:53: sie die Erkrankung entwickelt?

00:11:55: Ja und sie hatten klassischen Typ-I Diabetes entwickelt.

00:11:57: also die hatte immer das nachgucken.

00:11:59: ich habe Briefe aus der PdA III.

00:12:01: Ich hab keine Antikörper gefunden wobei auch gar nicht das hatten wir schon mal besprochen wahrscheinlich bei einer sechserigen Die mit Polyuripolytipsi und Machsucker von Vierhundert kommt machst du den gar nicht.

00:12:10: Also ich glaube an der Diagnose Typ I Diabetes war kein Zweifel Und ich glaube dass Sie im Rahmen der Vorbereitung der Transplantation haben sie auch ein Zepäptit gemessen das Null war.

00:12:19: Okay, weil du darfst ja nur Typ eins

00:12:23: transplantieren.

00:12:23: Da

00:12:24: wären Ausschusskriterien.

00:12:26: Ja

00:12:26: genau also die hatten einen Zerpeptid von Null.

00:12:29: also ich glaube an der Diagnose-Typ I Diabetes also einem Autoimmunendiabetes wir würden ja möglicherweise mittlerweile Dothiachtiabetes nennen von den Kollegen die diese Antikörper entdeckt hat.

00:12:39: und ich glaube in der Diagnose-Typ i Diabetes war kein Zweifel Und die Kollegen sind sehr schnell ins Rollen gekommen.

00:12:45: In dem Brief wird sozusagen das Label Typ II Diabetes drauf geklebt Und dann wird so eine typische antidiabetschische Therapie für ein Typ II Diabetes empfohlen.

00:12:55: Also das wäre ja Insulinresistenz, wär der erste Reflex, wär ja Metformin.

00:12:59: Das darf sie ja nicht mit einer Clearance von zwanzig.

00:13:02: Genau

00:13:03: und dann ging es ja weiter wahrscheinlich in der Situation SGLT-II Hammer.

00:13:10: Wäre ja ne Option.

00:13:12: Gibt's für dich ne Craya-Clearance Grenze unter der du sagst SGL T II?

00:13:16: Ich sage mal vorsichtig, lohnt sich nicht weil es keinen Effekt hat.

00:13:20: Wie handhabst du das?

00:13:21: Also das kommt darauf an für welche Situation du ihn einsetzt.

00:13:24: wenn du ihn für Diabetes einsetzt muss man sagen dass die antidiabetische Wirkung lässt ja nach, wenn die Clearance unter thirty-dreißig fällt.

00:13:34: Lässt das zunehmend nach.

00:13:35: Das heißt bei einer Clearance von zwanzig muss man sagen würde ich eigentlich kaum noch Diabetes Effekt erwarten.

00:13:41: Du hast aber natürlich den nephroprotektiven und den kardioprotektivem Infekt der ist oder unbenommen.

00:13:48: Das heisst ehrlicherweise ist ein SKT LT II für die Diabetesbehandlung auch nicht mehr potent?

00:13:56: Ja, und ich finde gleichzeitig ist sie bei einer Frau von der wer überlegt geht die jetzt wieder in Richtung von einem absoluten Insulinmangel.

00:14:03: Das wäre irgendwann eine Situation.

00:14:05: das könnte ja auch passieren.

00:14:06: Sie könnte im Prinzip hier auch ein Typ eins Diabetes wieder am Pankresst bekommen.

00:14:09: wenn sie jetzt einen Autoimmuneneffekt hat dann steigt möglicherweise aufs Ketteortisidose Risiko wieder an unter der Substanzklasse.

00:14:17: So was käme noch eine Frage?

00:14:19: Medikamente die die Insulin-Resistenz behandeln fallen wir nicht mehr ein.

00:14:23: Die anderen, also wenn du jetzt Sulfonyl-Hahnstoffe zum Beispiel betrachtest, führen ja zu einer vermehrten Insolinausschüttung.

00:14:30: Ja, finde ich auch.

00:14:31: Also die sind eigentlich in ihrer Situation, wenn sie ohnehin schon hohes Zipeptid hat und sie ist übergewichtig, dann werden die nicht ideal.

00:14:40: Gar nicht!

00:14:41: Du weißt dich?

00:14:41: Ich bin sonst ein Fan von Sulfanylhahnstoffen.

00:14:43: Dieses ist definitiv die völlig falsche Situation für den Sulfanyl Hahnstoff.

00:14:47: Wie ist es mit DPP?

00:14:48: vier Hemmern?

00:14:50: Das ist eine gute Frage... Das ist der eine, die zu denen kommen wir gleich noch.

00:14:57: Was würdest du?

00:14:57: Ich meine sie ist ne Patientin Sie hatten Herzproblemen, sie hatten Nierenprobleme und sie hatten Diabetes-Probleme gibt ja noch einen Moment sehr populär umgespielt.

00:15:04: Ja also natürlich kann sie GEP I Agonist spritzen.

00:15:08: Also dann würde man hier in den Spritzenbehandlungen aber das wäre ja sozusagen auch eine mögliche Therapie.

00:15:13: Ist ja auch eine Mögliche Therapien mit einer Therapie einmal die Woche

00:15:16: Genau.

00:15:17: Dass in ihrer Situation ja auch gar nicht so, muss man sagen, wäre indiziert mit Herz und Niere gleichzeitig krank?

00:15:23: Könnte sie einen Benefit davon haben, dass wir eine Patientengruppe bei der das der Fall ist.

00:15:28: Auf die DPP-Vierhämmer kommen wir gleich nochmal.

00:15:30: Wir sind glaube ich – und das ist glaube ich der Punkt für mich gewesen als ihr mich damit beschäftigt habt – wir sind in einer Situation zu….

00:15:38: Diese Frage beantwortet uns keine einzige Studie.

00:15:41: Also ich habe versucht zu suchen Ich habe versucht, rauszukriegen.

00:15:45: Gibt es Studien in dem Bereich?

00:15:46: Gibt das Empfehlungen?

00:15:48: und bin im Austausch gegangen mit Open Evidence und habe mich an eine Literaturrecherche gemacht – und es gibt nichts!

00:15:55: Natürlich gibt es Daten für Pazienten... Sagen

00:15:57: wir mal konkret, welche Situation meinst du jetzt, GEP-I Agonisten bei Transplantierten oder DPPv bei Transplants?

00:16:03: Also es gibt keine guten Daten für Transplantierte die sozusagen eher eine Insulinresistenz haben.

00:16:10: Also na klar, wenn die jetzt... also angenommen, ich glaube die typische Situation würde jetzt kommen.

00:16:14: Die Insulinspiegel sind niedrig oder sepeptit was ja das gleiche ist in der Situation wäre niedrig und die Blutzuckerwerte steigen an.

00:16:20: dann wird man sagen dass das Transplantat funktioniert nicht richtig sie muss wieder eine Insulintherapie haben.

00:16:26: Das wäre glaube ich das eine Situation die auch schon mal erlebt habe.

00:16:29: aber in der Situation da gibt es ein neues Pankers und das produziert sogar ganz viel Insulin aber die Blutzuckerwete sind darunter.

00:16:36: Also im Moment geht's ja noch mit dem HWNC von sieben, aber wenn es darüber irgendwann deutlich hinausgeht würden wir irgendwann sagen vielleicht würden wir die bei der jungen Frau auch senken wollen.

00:16:44: Für diese Situation habe ich gar nichts gefunden.

00:16:47: Aber ich hab Dinge am Wegesrand aufgesammelt an dieser Stelle und ich hab eine neue Diabetesform gelernt.

00:16:54: Es gibt einen Posttransplantat, Diabetes Melitus ist, glaube ich eher ein Symptom.

00:17:02: Ein Diabetes der sich entwickelt nach einer Pankerztransplantation.

00:17:07: und nämlich was ich festgestellt habe, die eine, das eine, was Insulinresistenz macht, ist das Takrolimus.

00:17:13: Das ist sozusagen eine Situation unter der es sowieso passieren kann.

00:17:16: Und was ich gelernt hab' ist dass eine Hyperinsulinämie der typische physiologische Zustand nach Pankers Transplantation

00:17:27: Aber warum macht das eine Insulinresistenz?

00:17:30: Tja, also erstmal ist es so dass... Also hohe C-Peptidspiegel.

00:17:34: nach der Operation sind deswegen in diesen häufig hyperphysiologisch drei bis vierfach oberhalb der Norm.

00:17:40: Weil und da als ich das gelesen habe dachte, na klar aber ich wäre nicht selber draufgekommen Das Transplantat ist ja ganz anders angeschlossen an den Blutkreislauf als das natürliche Pankreis, dass ja das Insulin in dem Fortaderkreis abgeht

00:17:52: Und es muss einmal durch die Leber.

00:17:54: So ist es und wir sind aber im Prinzip damit, dass Insulin auch sofort am Zielort.

00:17:58: Die Leber ist ja ein wichtiger Adressant der Insulintherapie.

00:18:01: Und jetzt geht das ja ins normale venöse Systeme.

00:18:04: Das heißt, wir brauchen automatisch entstehen höhere perifere Insulinspiegel als wir sozusagen hätten... Das passiert bei jedem, den er in dem Pakessonflation hat.

00:18:17: Das fand ich schon mal spannend.

00:18:18: Das wusste auch überhaupt gar nicht?

00:18:20: Null, also das ist echt... Also als ich es gelesen hatte, dachte ich ja klar, dass passt kann man sich sofort vorstellen und erklären warum das so ist.

00:18:27: aber du merkst schon wir bewegen uns jetzt gemeinsam hier auf dem Weg wo wir uns plötzlich doch mit Pathophysiologie beschäftigen Wo wir normalerweise sagen Pathophystiologie für Studien wäre das vielleicht hypothesengenerierend.

00:18:40: Aber eigentlich ist das was worauf wir normalerweise nicht die Behandlung abbilden

00:18:45: Wobei wir ja schon Bedürfnis haben, uns Sachen zu erklären.

00:18:48: Absolut!

00:18:49: Aber wir haben auch gelernt dass wir mit diesem, ich sag mal mit dem etwas flapsigen Wort.

00:18:53: das hat der liebe Gott so nicht gewollt.

00:18:54: Das ändern wir jetzt durch Medikamente.

00:18:56: Das haben wir ja auch schon schweren Schiffbruch erlitten.

00:18:58: an dieser Stelle

00:18:59: Wir denken alle an die CAST-Studien, wo Rhythmusstörungen unterdrückt werden sollten und es ging nach hinten los.

00:19:06: Ja oder auch der Fürschuf der Akkordstudie, die sozusagen versucht haben normaler HMC wird er zu erzielen?

00:19:12: Und die Leute sind aber mehr gestorben.

00:19:13: Hatten mehr cardiovascular Ereignisse genau.

00:19:15: Also vor diesem Der Liebe Gott hat das nicht gewollt, da haben wir ja Sorge.

00:19:20: Aber wir sind jetzt in einer Situation, wo wir glaube ich ohne pathophysiologische Überlegung der jungen Frau auch gar nicht weiterhelfen können, weil wir haben nichts an uns.

00:19:30: Ja und ich glaube das Prinzip von evidenzbasierter Medizin bedeutet ja, wir sollen Evidenz benutzen insbesondere externe wissenschaftliche Evidenz wenn es denn welche gibt.

00:19:38: Wir dürfen an der nicht vorbei.

00:19:40: aber wenn es für eine Situation das nicht gibt passiert genau das was jetzt glaube ich zwischen uns passiert dass wir uns überlegen müssen was können wir dann tun?

00:19:47: Ja und es ist ja so um du sagst gerade noch ein paar Physiologie Hypothesen generieren.

00:19:52: letztendlich machen wer mit ihr Ein Experiment mit Ende gleich eins,

00:19:58: oder?

00:19:58: Ja.

00:19:59: Absolut!

00:20:00: Wir würden eine Hypothese und das finde ich... Das ist ja erlaubt wenn du ne sinnvolle Hypothesegenerierst dass du auf dem Boden dieser Hypothise dann agierst.

00:20:11: Das finde ich sehr laubd.

00:20:12: Das ist absolut erlaupt.

00:20:14: Ich finde aber auch, also ich habe es so in die Akte geschrieben Und ich hab es übrigens auch so mit der Patientin besprochen Die saßen bei mir und wir haben uns überlegt was tun wir denn jetzt?

00:20:23: Also das Krankenhaus hat sehr viele Sachen gleichzeitig empfohlen.

00:20:26: Metformin, SGLT-II und GLP-I.

00:20:28: Das war ihr zu viel, sie hat nichts davon eingenommen.

00:20:31: Bei einer Klirens von zwanzig oder drunter Metformine?

00:20:35: Ja da steht so im Brief drin.

00:20:37: Okay

00:20:38: ich dachte, da wäre eine Grenze eingezogen.

00:20:42: Da ist eine Grenz eingezungen!

00:20:44: Ich habe aber auch ne Idee.

00:20:45: was passiert also... vor einem junge Frau, von der du eigentlich denkst die sollte das weitere Leben noch vor sich haben und man kriegt einen unglaublichen Beschützerinstinkt.

00:20:56: Wo auch immer irgendwas passiert geht irgendetwas schief ja?

00:21:00: Die ist ja.

00:21:02: also ich finde es bedrückend so und ein großer Teil glaube ich dessen was ich gemacht habe in den letzten Jahren ist mit ihr gemeinsam zu ertragen und auszuhalten was hier alles passiert Und immer wieder Anlaufstelle zu sein, auch diese Dinge zu besprechen und gemeinsam zuteilen.

00:21:17: Weil das ist glaube ich eine wirkliche Situation, wo gemeinsames, also geteiltes Leid ist halbes Leid.

00:21:23: Das ist ein wichtiger Punkt.

00:21:24: Entlastung da an der Stelle für die junge Frau auch zu geben.

00:21:27: Dann will man natürlich alles rausholen was man jetzt raushohlen kann.

00:21:30: Aber das würden wir doch unter Action-Bias fassen?

00:21:33: Ja es ist Action-bias!

00:21:35: Und die Patienten... Da

00:21:36: muss man doch vorsichtig sein.

00:21:37: Ja und ich sage mal die vielleicht in ihrer Jugend etwas ungünstige Widerständigkeit, in dem sie gesagt hat ich kümmere mich um den Diabetes nicht so richtig.

00:21:45: An dieser Stelle war die glaube ich sehr praktisch und schätzt sich das geschützt weil ich glaube es war schlau dass Sie das jetzt nicht alles eingenommen haben.

00:21:51: Und dann habe ich mit ihr gesprochen, dass diese Situation hätte ich noch nie erlebt und ich würde auch glauben also da sei nichts was irgendjemand anders aus der Tasche zieht und ich müsste in Ruhe darüber nachdenken.

00:22:03: Ich wusste schon, dass ich mit dir zusammen drüber nachdenke möchte Und würde dann sozusagen, ich habe mich neu mit ihr verabredet.

00:22:09: Ich muss lesen und mich beschäftigen.

00:22:11: Und ich muss unterschiedliche Menschen befragen ob die einen Vorschlag haben?

00:22:15: Und dann treffen wir uns wieder.

00:22:16: Wir sind für glaube ich eh nichts oder übernächste Woche zum Sprechen verabreten.

00:22:20: Das finde ich ja groß.

00:22:22: der Reflex mit dem zu gehen was das große wird ja wahrscheinlich eine Universitätsklinik gewesen sein wenn sie da transplantiert worden

00:22:28: ist.

00:22:28: Es war eine Uniklinik in Norddeutschland

00:22:30: also mit der Empfehlung der großen der großen Uniklinik mitzugehen, das wäre ja ein leichtes Quid für dich gewesen.

00:22:38: Dann zu sagen also das Konzept, das hinterfrage ich nochmal und insbesondere lege meine Unsicherheit, lege ich der Patientin offen?

00:22:49: Und verspreche ihr aber dass ich versuche diese Unsicherheiten bisschen zu reduzieren.

00:22:54: Das finde ich ist groß.

00:22:56: Danke!

00:22:57: Aber ich glaube es hat auch was damit zu tun, dass die Patientinnen und ich uns lange kennen.

00:23:01: Also ich würde jetzt wirklich sagen, wir sind ein bisschen durchdick und dünn gegangen.

00:23:05: Das ist glaube ich auch der Bereich warum ich so gerne mit Menschen, mit Diabetes arbeite.

00:23:09: man kennt sich also ich mag dieses das es eine Beziehungsebene geht auf die man in dieser Stelle aufbauen kann.

00:23:14: Und der nächste Punkt ist also mein Reflex war ja noch ein ganz anderer.

00:23:18: Mein Reflex also er hätte das C-Peptid glaube ich gar nicht gemessen und hätte gesagt naja der Blutzucker geht hoch Sie haben einen transplantiertes Pankehrs.

00:23:26: Wir fangen dann mal mit Insulin wieder an.

00:23:29: Das war jetzt eben die Frage, ist das überhaupt der richtige Weg?

00:23:33: Ich finde es bedrückender an der Situation.

00:23:35: Für die Patientin ist ja noch was Zweites.

00:23:37: Also dies in diese Operation doch gegangen mit der Hoffnung A – das Thema Dialyse ist zumindest erst mal für viele Jahre erledigt und B – ich werde nebenbei auch nochmal ein Typ-I Diabetes los.

00:23:48: Genau!

00:23:49: Und jetzt ist hier nach einem Tag die Niere wieder los geworden.

00:23:53: mit weg von der Niereninsubizienz, also vom Track, der im Moment wenn es so weitergehen würde Richtung Dialyse geht ist sie damit nicht.

00:24:00: Sie bräuchte eine zweite Transplantation

00:24:03: und das Diabetes Problem ist auch nicht gelöst?

00:24:05: Genau!

00:24:06: Es kommt was Neues,

00:24:07: ne?

00:24:07: Es kommt etwas Neues und deswegen sozusagen jetzt die Idee, was machen wir denn?

00:24:11: Jetzt spritzen sie wieder Insulin, machen bei einer von den anderen Behandlungen und ich glaube auch, also vor mir habe ich sozusagen Metformin- und SKLT II habe ich angesichts der Nierfunktion aussortiert.

00:24:22: Gil per Eins habe ich leider in der Akte gefunden, dass sie eine Vorgeschichte hat mit dem Zustand nach einer akuten Pankretitis.

00:24:29: Und das wäre für dich so... Das wäre zu hoch das Risiko, dass die wieder ne Pankrettitis ist?

00:24:35: Naja also es steht als Warnhinweis in der Fachinfo drin.

00:24:38: Ich weiß.

00:24:39: Das heißt man müsste es sowieso mit ihr besprechen.

00:24:42: Ich hätte fast gesagt diese Patientin scheint für mich ja Komplikationen anzuziehen auch wenn's das natürlich im Wirklichkeit nicht gibt.

00:24:48: aber ihr jetzt ein Medikament zu geben, das jetzt auch noch macht Übelkeit.

00:24:51: Möglicherweise würde es auch noch Symptome dazu, der vielleicht beginnenden Uremie auch noch kaschieren.

00:24:57: Weil wenn ihr dann übel wird... Warum ist ihr denn übel?

00:24:58: Die GPD-Einsagonisten?

00:25:00: oder ist deniere schlechter?

00:25:01: Hat sie eine

00:25:03: Arzidoso?

00:25:04: Kommt sie jetzt im Rahmen unter dieser Therapie, wenn Sie jetzt in Pankratitis entweder am Tra... Sie hatten Organe das ja funktioniert!

00:25:12: Das produziert ganz viel Insulin.

00:25:15: Das jetzt sozusagen in Gefahr zu bringen und ihr das Organ noch kaputt zu machen, dass was von den beiden funktioniert macht mir auch ein komisches Gefühl.

00:25:22: Aber wir bewegen uns jenseits jeder Evidenz.

00:25:25: Die Pankreatitis, hat man eine Idee wie die ausgelöst wird?

00:25:29: Ich weiß nicht, ich komme drauf weil sie ist ja jetzt immunsupremiert.

00:25:34: also wenn das ein immunologischer Pankreatitis wäre dann wäre natürlich das Risiko unter Immunsupression geringer.

00:25:41: Das ist ein spannender Gedanke der ist mir noch nicht gekommen Da muss ich noch mal dran weiterarbeiten.

00:25:45: Das ist immer gut, dass wir sprechen?

00:25:50: Ja das ist der eine Gedanke.

00:25:52: Weil das Medikament hat ja so viele Vorteile nicht also sie würde ein bisschen Gewicht abnehmen da würde die Insulinresistenz besser werden Sie isnieren und Herzinsolvenzen.

00:26:01: Also es wäre ein Medikament wo man richtig denkt davon könnte sich gut profitieren.

00:26:06: Das stimmt!

00:26:07: Ich halte mal an einer Stelle dagegen Ich zähle mal die Medikamente zusammen, diese Allianz.

00:26:14: Ich bin bei drei Zehn.

00:26:15: Das heißt schon bei den drei Zehnen ist, glaube ich rechnerisch sind die Interaktionsmöglichkeiten bei sich nicht jenseits von tausend.

00:26:21: Mein Reflex ist ein bisschen, gebe ich denn... Ist nicht ein bisschen basal Insulin um das Transplantat zu entlasten?

00:26:28: Könnte das eine Option sein?

00:26:30: Obwohl sie viel Insulin produziert.

00:26:32: Also wenn du guckst, wenn ich schaue in den Insulinbedarf, den sie hatte als sie noch... ...als sie achtzehn war und sichert.

00:26:38: Und es sozusagen wirklich nur den Typ eins Diabetes zu dem Zeitpunkt gab.

00:26:41: Hatte die auch da schon eine Insulinresistenz?

00:26:43: Die hat hohe KE-Faktoren gebraucht.

00:26:46: Die hat große Mengen Insulinen gespritzt.

00:26:48: Ich glaube, die hat irgendwas zwischen fünfzigund sechzig Einheiten basale Insulin gehabt.

00:26:53: Das ist richtig viel!

00:26:54: Der hat da schon einen Insulin-Resistenz gehabt.

00:26:57: In dem Brief aus der Kinderklinik, mit dem sie sozusagen überwiesen wurde in die Erwachsene Medizin hatten Sie den jungen Frauen Therapie Off Label mit Metformin gegeben.

00:27:05: Das ist im weiteren Verlauf dann im Krankenhaus wo sie die Insulinpumpe gegeben hat, hat man ihr das wieder abgesetzt und sie wollte das auch gerne loswerden weil sie etwas Nebenwirkung davon hatte.

00:27:14: aber es gibt auch schon in der Zeit als sie ein Typ-I Diabetes hat.

00:27:17: Es gibt ja auch Menschen mit Typ- I Diabetes und der Insulinresistenz.

00:27:21: Ich habe übrigens gefunden dass Open Evidence hat das bei mir gegenüber einen Typ-i Diabetes genannt.

00:27:26: Ich dachte, da hätten wir das Copyright.

00:27:28: Dachte

00:27:28: ich auch!

00:27:29: Die verweisen dann auf den... Also der andere Begriff, der gerne im Raum spielt ist Double Diabetes?

00:27:34: Das ist für mich aber noch was anderes.

00:27:36: Also Double Diabetes hat sie möglicherweise.

00:27:39: Sie hatten eine Insulinresistenz und eine Sekruzionsschwäche zumindest gehabt.

00:27:43: Der jetzt wieder zu sagen, der Safe-Gas ist natürlich, fangen Sie einfach an mit Insulin.

00:27:47: Aber ich finde, die Patientin nimmt jetzt eine Immunsubression fürs Pankreas und spritzt aber wieder Insulin.

00:27:55: Also ich finde es ist so, es fühlt sich für mich...

00:27:58: Da hat sie nichts gewonnen.

00:27:59: Sie

00:27:59: hat nix gewonnen!

00:28:01: Was ist denn mit einer nicht medikamentösen Intervention?

00:28:05: Wie könnten wir die Insulinresistenz bessern?

00:28:08: und wenn wir sagen, sie soll jeden Tag weiß ich nicht Stunde spazieren gehen oder so?

00:28:13: Das ist ein sehr guter Vorschlag.

00:28:15: also das würde also Bewegung.

00:28:18: Das ist der nächste Punkt habe ich auch noch mal geguckt.

00:28:19: Auch Open Evidence hat eben in solchen Situationen gesagt, dass wäre eine gute Option.

00:28:24: Bewegung könnte einen Effekt haben.

00:28:26: Das muss ich mit ihr fragen, was geht?

00:28:28: Also die ist eingeschränkt und ich weiß nicht rausfinden muss das mir noch mal klar geworden ist.

00:28:32: Die hat natürlich dass sind so viele Schicksals schläge die über diese frau hinweg gegangen sind Dass sich gar nicht weiß ist die einschränkung die ich so im kontakt mit ihr erlebe.

00:28:40: Ist es hart körperlich?

00:28:42: also is wirklich zum beispiel die pumpfunktion des ventricles so schlecht oder ist es auch?

00:28:48: Also du hältst, glaube ich die Luft an in so einer Situation als Patient und versuchst vorsichtig zu sein.

00:28:53: Ist es das?

00:28:53: Das würde ich noch mal versuchen rauszuwenden...

00:28:54: Als

00:28:55: sie kein Zutrauen mehr

00:28:56: hat zu ihrem Körper, ne?

00:28:57: Ja.

00:28:58: Dann hat Open Evidence als Therapie der Wahl, also Opendach, dem ich dann irgendwie das alles aufgezählt habe mit den Nieren ins Objektions- und auch nochmal die Pankratitis erwähnt hat, hat auch Open Evidences gesagt man müsste abwägen zwischen dem Also ich glaube ja insgesamt eher kleinere Risiko für eine Pankretitis.

00:29:12: In großen Studien, in den letzten großen Sicherheitsstudien wurde es immer mitgemessen als Endpunkt hat sich kein signifikanter Unterschied ergeben.

00:29:20: also man könnte sagen das wäre eine Variante wie letztens über den wir besprechen dass wir legen das offen und wir sagen das Risiko ist vielleicht gar nicht groß.

00:29:27: Ich finde das sehr spannend das recherchiere ich noch mal ob die Immunsuppression möglicherweise reduziert und zu sagen das wären Optionen mit dem GLP-I.

00:29:36: was OpenEvidence uns empfiehlt, ist ein DPBV-Hemmer in dem man fairerweise sagen muss auch da steht.

00:29:44: Keine Daten und auch dasteht einen Warnhinweis drin für akute Pankratitis Und dafür haben wir aber beim DPBIV-Hemer irgendwie gar keine Endpunktdaten die uns ja zumindest ein Anhalt hätten wir ja beim GEPA eins.

00:29:54: Und sie kriegt keinen Benefit für Herz und Niere beim DPP IV?

00:29:58: Genau also der Benefit ist für Herz & Niere ist für diese spezielle Situation sicherlich nicht nachgewiesen.

00:30:05: Wir würden es so, aber man könnte es erwarten.

00:30:10: Also nur du merkst und wir bewegen uns beide eigentlich, weil wir strecken alle Viere aus auf dem dünnen Eis damit wir an einer keiner Stelle einbrechen.

00:30:18: Aber ich glaube da zwischen den Dingen, wenn würde ich eher mit ihr besprechen GEP-Eins zu machen als DPPvier?

00:30:27: Weil irgendwie da gibt's überhaupt keine Daten für

00:30:29: Ist die Pankretitis-Dosis abhängig?

00:30:31: Also,

00:30:32: kommt die bei Hütten... Weiß man gar nicht zu.

00:30:34: Es sind so sehr Einzelfallberichte und das Problem ist schon alle, also Adipositas erhöht das Pankrettitis-Risiko, Adipositas plus Typ II Diabetes erhöht noch mal das Pancretitis Risiko auch ohne GLP I. Auch mit Therapien, die das gar nicht machen von denen wir das sicher sind und daher ich bin mir gar nicht sicher ob das wirklich

00:30:54: ein... Effekt ist von Medikament.

00:30:56: Auf

00:30:56: der anderen Seite hat man natürlich sozusagen die Idee, wenn die in drei Monaten kommt und der Brief aus dem Krankenhaus ist, die war hier mit einer akuten Pankratitis das muss man vorher gut überlegt haben noch mit der Patientin das besprochen haben dass also man kann ja auch ohne dass das von dem Medikamente kommt unter einer solchen Therapie eine pankratis bekommen Oder wenn sie rapide Gewicht abnimmt, zum Beispiel Triglyceride gehen hoch.

00:31:18: Das wäre ja auch ein Risiko für eine Pankratzitis.

00:31:20: Also man muss das sicherlich extrem vorsichtig machen und ich würde es sehr eng monitoren.

00:31:24: Aber dann erscheinen wir doch mal in der gesamten Situation wo wir so viel Ungewissheit haben.

00:31:29: Dann wären ungefährliche Intervention wie Lebenstiländer eine Maßnahme wäre eigentlich ein guter Weg oder?

00:31:36: Das wäre ein gutter Weg!

00:31:39: Wie die Evidenz ist für so was wie Hafer-Tage oder so, was da manchmal propagiert wird.

00:31:45: Bewegung wird sicher gut sein.

00:31:47: Ich hätte jetzt fast gesagt, Bewegung ist immer gut.

00:31:49: Aber es ist natürlich auch schwierig!

00:31:50: Wir beiden sind ja wieder offenlegen und wir sind in Rupholding.

00:31:54: Und sitzen jetzt an einem Regentag und nehmen auf, aber in den letzten drei Tagen sind wir hier im Sonnenschein ordentlich ratgefahren.

00:32:00: Wir haben natürlich einen unglaublichen Bayes, dass wir Bewegung und besonders Ratfahrer einfach cool finden.

00:32:06: Vielleicht findet die junge Frau das gar nicht so cool?

00:32:11: Ich weiß nicht, wie weit die Vernunft zum Beispiel dann sagt okay also ich bewege mich mehr

00:32:16: Klar wenn ich was Wichtiges verhindern kann

00:32:20: Und davon kriegt man keine Pankratite, das ist mir jedenfalls nicht bekannt.

00:32:23: Mir auch nicht!

00:32:24: Muskelkarte aber keine P-Pankratites.

00:32:28: Ja also von daher bleibt es sozusagen die Situation, bleibt am Ende jetzt offensichtlich und in dieses Gespräch mit dir ja auch reingegangen gar nicht mit einer festen Idee was ich jetzt mache?

00:32:37: Aber da sind plötzlich kommen wir an einen Punkt wo eben solche Erwägungen und Erfahrungswerte mit einbeziehen, weil uns sozusagen jetzt eine Evidenz für kontrollierte Studien einfach komplett fehlt.

00:32:50: Was ich ganz spannend finde ist dass zum Beispiel so was Herzloses wie Open Evidence sagt dann ja DPPvier und in dem Moment wo man drüber nachdenkt denkt man da hat sie doch eigentlich gar nichts von.

00:33:07: Wo ist da der Benefit?

00:33:09: Also ja, GLP-Eins das sehen wir.

00:33:12: Da wäre ein greifbarer Benefit.

00:33:14: aber bei so was wie DPPvier und das kann ... Das wär was.

00:33:19: wo ich denken würde wenn ich vor der Patientin sitze und sage ohja da gibt's noch einen Medikament das geben wir ihnen jetzt.

00:33:24: weiß ich bin eigentlich nicht davon überzeugt dass das gut ist für sie und dass sie davon wirklich profitiert dann würde ich mich nicht gut fühlen

00:33:34: Ich mich auch nicht Und ich finde es nochmal ein schönes Beispiel dafür So wie du das jetzt auch sagst, dass ist ein total cooles Tool.

00:33:41: Aber es ist eben auch nicht mehr.

00:33:44: Also man muss bitte unbedingt weiter selber nachdenken.

00:33:48: Wir würden ja mit Hartmut Rosa sagen, man darf das nicht einfach vollziehen was einem da gesagt wird sondern man muss noch selber handeln.

00:33:56: Da wirst Du ja schon einen spannenden Blick voraus.

00:33:59: ich glaube wir sind ehrlich gesagt auch mit dem Beispiel dieser Patienten ... ziemlich zum Ende gekommen.

00:34:07: Ich fand es sehr, ich spreche mir kurz noch weiter gleich über den Ausblick... ... aber das ist genau der Punkt!

00:34:11: Wir sind in so einer Situation also,... ...das muss man auch mit jemandem anders besprechen?

00:34:17: Also ich hätte mich sehr unwohl gefühlt,... ...also ich habe dich bisher nicht angerufen weil ich dir das hier im Podcast erzählte und wusste wir treffen uns jetzt bald,... ...aber wenn es gedrängt hätte und wir hätten jetzt hier nicht aufgenommen,... ...dann hätte ich dich dafür angehoben oder vielleicht auch einen anderen Kollegen angerufen,... Diese Gedanken, man muss jemand anders an den Gedanken teilhaben lassen und der muss dann auch noch mal ein... Du bringst spannende Aspekte rein, an die ich nicht gedacht habe.

00:34:40: Das ist Dialektik, das macht ja Spaß, dass man sowieso dann so kommt man weiter.

00:34:45: Ja und ich glaube du warst nur... Du hast das was ich da gemacht hab' der Patientin das offen gelegt hast du groß genannt.

00:34:52: Ich glaub', was ich interessant finde, es ist wieder das passiert, was ich immer erlebe wenn man das macht.

00:34:57: Patienten finden das gut.

00:34:59: Ich hab noch nie erlebt, dass jemand sagt.

00:35:01: Wie?

00:35:01: Da müssen Sie drüber nachdenken!

00:35:03: Das

00:35:03: wissen sie

00:35:04: nicht?!

00:35:05: Also was sind Sie

00:35:05: denn von Arzt?

00:35:06: Genau das passiert nicht sondern wenn man sagt ich habe das mit dem Kollegen besprochen wir haben uns diese und jene Aspekte und das finden die gut und ehrlich gesagt das finden wir doch auch gut.

00:35:17: Naja also

00:35:18: für uns wenn du jetzt in die Rolle uns als Patienten oder Patientin begeben.

00:35:21: Ja

00:35:22: weil ich finde man drückt den Patienten ja aus dass seine Situation eine ganz besondere ist und dass man das wahrnimmt Ne, und anerkennt nicht.

00:35:30: Und dass das eben kein Fall von der Stange ist, den man so eben subkortikal löst mit ... Sie nehmen immer die Blutdrucksänker und dann alles wird gut, sondern es ist ein Fall wo man eben sagt ne, nee, so einfach ist es nicht.

00:35:43: hier muss ich mal drüber nachdenken.

00:35:45: Das ist ja auch eine Wertschätzung

00:35:47: Ja!

00:35:47: Und auch wieder ein Fall, wo wir unsere eigene Ungewissheit ertragen müssen Weil auch wenn wir das jetzt miteinander besprochen haben Ich glaube da steht jetzt auf festere Boden als wenn ich das alleine gemacht hätte Aber fest ist der Boden trotzdem nicht.

00:36:00: Nein!

00:36:04: Ingo, du hast Herrn Rosa erwähnt und wir müssen glaube ich einmal voraussprechen das ist ein Thema über das wir uns in einer der nächsten Folgen im kommenden Jahr mal beschäftigen wollen?

00:36:12: Ja also ich habe sein neues Buch gelesen.

00:36:16: Das handelt von dem Verlust der Spielräume.

00:36:20: Er nennt es Konstellation und Situation in kleinen Teilen auf die Medizin an, aber ich finde es ist in großen Teilen auch die Medizinen anzuwenden.

00:36:31: Insbesondere im Zeitalter von Leitlinien und Empfehlungen von Fachgesellschaften nicht dass wir nur noch zu vollziehend werden.

00:36:40: Die den Patienten sagen ja in der Leitline XY steht das und jetzt machen wir jetzt und dass wir nicht mehr Handelnde sind.

00:36:47: Nicht handelnde, die anerkennen das eine Situation der Patient der Voreimsitz einer sehr individuelle Situation ist wo es viele Aspekte zu bedenken gilt und man nicht einfach nur sagen kann Schema F, wir machen das so wie es in der Leitlinie steht.

00:37:02: Und das ist ein wahnsinnig spannendes Thema finde ich auch hier für den Podcast.

00:37:07: Ja und du hast mir das Buch ja auch empfohlen?

00:37:08: Ich habe es dann natürlich auch sofort gelesen.

00:37:10: wenn man es gelesen hat fallen einen Jahr im täglichen Leben sich Situation aus wo es den Unterschied gibt zwischen Vollziehen und Handeln und Handlungsspielräume gewinnen plötzlich eine große Besonderheit.

00:37:22: Ich bin sehr gespannt, vielleicht schaffen wir Ihnen als Gesprächspartner zu uns zu locken.

00:37:26: Das wäre sozusagen unsere Maximalvorstellung, dass wir das schaffen und mal gucken wie es kommt!

00:37:32: Ja... Wir halten euch informiert?

00:37:34: Ich würde gerne aber wissen, was du mit der Patientin dann gemacht hast und wie das weitergeht.

00:37:41: Das müssen wir irgendwie weiterverfolgen.

00:37:43: Und

00:37:43: auch hier öffentlich machen finde

00:37:46: ich.

00:37:46: Nachdem ich mit der patientin gesprochen habe, würden wir als kleinen Vorklapp vor die nächste Folge dann nehmen.

00:37:53: Weil insbesondere auch nochmal die Recherche zur Frage, würde denn ein mögliches Pankratitis-Risiko durch eine Immunsupposition sinken oder steigen oder unverändert sein?

00:38:00: Das muss ja bekannt gegeben werden.

00:38:01: Ja da kümmere ich mich darum.

00:38:02: das machen wir zu Beginn der nächsten Folge nachdem ich mit der Patientin gesprochen habe.

00:38:06: Sehr schön, tolles Thema.

00:38:09: Wir stehen nicht immer auf festem Boden und müssen uns manchmal eine eigene Meinung bilden.

00:38:13: So ist es?

00:38:14: Ja!

00:38:14: Dann bedanken wir uns ganz herzlich fürs Zuhören bei dir Ingo.

00:38:17: Herzlichen Dank für das Gespräch.

00:38:18: Das hat mich viel weitergebracht.

00:38:19: jetzt nochmal mit der Patientin auch.

00:38:20: Danke!

00:38:21: Und ja, wir freuen uns wenn ihr uns gewogen bleibt...

00:38:25: ...und bis zum nächsten Mal dann!

00:38:26: Tschüss!