Folge 40: Der Teufel steckt im Detail – LDL niedrig, Skepsis hoch

00:00:01:

00:00:15: Hallo liebe Zuhörende, dies ist eine neue Folge der Denkfabrik Medizin.

00:00:21: Ich bin Ingo Krenz, Internist und Nephrologer aus Hamburg und mir gegenüber sitzt...

00:00:28: Andreas, Andreas Klinge, Internists- und Diabetologe auch aus Hamburg.

00:00:32: Und zusammen sind wir die DenkFabrikMedizin!

00:00:35: So ist das, Andreas ich habe eine Überraschung für dich.

00:00:39: Oh

00:00:40: ja Die Cholesteringeschichte, die wir in Folge siebzehnt und neunzehn ja schon ziemlich ausführlich erzählt haben.

00:00:48: Ja?

00:00:48: Die

00:00:49: erhält jetzt eine Fortsetzung.

00:00:51: Okay!

00:00:52: Es gibt ein neues Studie.

00:00:54: Ich dachte, die nehmen wir uns mal vor für einer unserer Folgen.

00:00:57: der Teufel steckt im Detail.

00:01:00: Sehr gut.

00:01:00: Denn ich finde, die Studie eignet sich dafür ganz toll.

00:01:04: Es handelt sich um die sogenannte At Space Studie, die im April im New England Journal veröffentlicht ist.

00:01:12: Wir haben ja in den Episoden siebzehn und neunzehnt ziemlich klare Positionen bezogen und haben gesagt, die Empfehlung LDL-Kostekolosterien auf Zielwerte unter fünfundfünfzig Milliliter pro DL zu senken wie das die Empfehlung zum Beispiel der ESC ist, entbehrt jeder direkten Evidenzgrundlage.

00:01:29: Das haben wir gesagt ja?

00:01:30: Es gibt keine Kopf-zu-Kopf-Studien für Zielwerte.

00:01:36: Alle Studien auf die sich diese Empfehlungen stützen einschließlich dieser großen CTT-Meteranalysen vergleichen Medikamente und Medikamentendosen aber nicht LDL-Zielwerte.

00:01:48: Und wir haben gesagt, dass die Annahme und die LDL-Senkung das allein maßgebliche Wirkprinzip sei ist selbst nicht direkt bewiesen.

00:01:56: Nun kriegen wir also diese AdsPave-Studie aus dem New England Journal auf den Tisch gelegt und da werden zum ersten Mal tatsächlich Zielwerte direkt miteinander verglichen.

00:02:06: Nämlich kleiner fünfundfünfzig Milligramm pro DL versus kleiner siebzig Millagramm pro DLC.

00:02:13: Andreas magst du uns die Studie mal kurz vorstellen?

00:02:16: Gerne.

00:02:17: Finde ich auch spannend, wir sind zu dieser Studie ja auch gleich gefragt worden.

00:02:20: Wir hatten Nachfragen auf Spotify wo man sagte ob denn unsere Position sich geändert hat?

00:02:25: Deswegen ist das sozusagen vielleicht ja heute auch unsere Antwort auf diese Frage.

00:02:29: Ja

00:02:29: Was die Kolleginnen und Kollegen da gemacht haben ist sie haben du hast schon gesagt Sie wollten haben zwei verschiedene LDL-Zielwerte verglichen Und das Ganze haben sie gemacht in Südkorea.

00:02:38: Das ist eine Studie in der nur Menschen aus Süd Korea teilgenommen haben Und es sind Menschen, die alle eine manifeste kardiovaskuläre Erkrankung haben.

00:02:48: Die in der Ausgangsgruppe sind angeschaut worden und randomisiert wurden auf zwei verschiedene Zielwerte, die erreicht werden sollten.

00:02:59: Dann war die Standardtherapie ein Statin und dann gab es als Möglichkeit zum Add-on das Ezzetimib.

00:03:06: Es hätte auch, glaube ich, rentioretisch die Möglichkeit für einen PCSK-Neunhemmer gegeben.

00:03:10: Die ist aber in fast keinerlei Minimine Anzahl von Patientinnen und Patienten, die das bekommen haben?

00:03:15: Also zu Beginn unter ein Prozent... Und das nimmt dann über die Studiendauer etwas zu und ist am Ende dieser drei Jahre bei knapp zwei Prozent der Leute also mehr nicht kleiner Teil.

00:03:28: Kleiner Teil!

00:03:29: Und es sind insgesamt gewesen

00:03:32: Drei Tausend

00:03:34: Leute,

00:03:34: ungefähr bummelig.

00:03:36: Fünfzehnhundert

00:03:36: in jeder Gruppe und die sind nachverfolgt worden über drei Jahre.

00:03:41: Und es gab einen kombinierten Endpunkt und wie das immer so ist in diesen Studien einzelne Endpunkte.

00:03:47: dann braucht's irgendwie plötzlich dreißig Jahre oder fünfhundertausend Patienten gefühlt.

00:03:51: Das heißt, es war ein kombinierter Endpunkt aus Tod durch kardiovaskuläre Ursache nicht fataler Herzinfarkt, nicht fataler Schlaganfall jede Art von Revascularisation oder eine Krankenhauseinweisung für instabiler Anginapectoris?

00:04:06: Genau.

00:04:07: Das ist alles zusammen in einen Punkt getan worden und die Sekundären Endpunkte waren, ehrlich gesagt, Sicherheitsendpunkte.

00:04:14: Das waren keine Rücksamkeitsendpunkten mehr.

00:04:17: Und Sie haben dann glaube ich ... Die einzelnen Endpunktes sind auch aufgeführt, das haben sie auch auseinandergenommen Und dann haben sie ja noch so ein Mischmarsch gemacht, wo Sie dann immer versucht haben irgendwie so drei miteinander zu kombinieren und umzugucken.

00:04:29: Nicht ob das alles schön signifikant ist.

00:04:31: Und dass wir meiner Herr alles ja noch genau erzählen, was da so rauskommt.

00:04:36: Willst du uns jetzt schon verraten?

00:04:41: Was der kombinierte Endpunkt war der Signifikant?

00:04:44: Der kombinierte Endpunkt hat sich signifikante unterschieden.

00:04:47: Der Endpunkt ist am Ende erreicht worden in der intensiv behandelten Gruppe bei sechs Prozent der Patienten und in der konventionellen, mit dem etwas entspannteren LDL-Kolosterin Ziel bei neun Komma sieben.

00:05:00: Das ist eine absolute Risikoreduktion von drei Komma ein Prozent – das richtig viel!

00:05:05: Und die Namanide to Treat, die sich daraus ausrechnet, ist dreieunddreißig.

00:05:09: Also wie das so ist?

00:05:10: Das flattet einem am Donnerstag per E-Mail ins Haus, der Inhaltsangabe durch die OH.

00:05:17: Die Welt sieht anders aus.

00:05:19: Waren wir zu lässig und haben gesagt, müssen wir jetzt doch zu Kreuze kriegen und sagen, dass wir LDL-Zielwerte titrieren?

00:05:26: Das war mein erster Gedanke denn es ist eine beeindruckende Risikoreduktion.

00:05:33: Also das klingt ja erstmal nach der endgültigen Klärung der Frage nach dem richtigen LDL Zielwert Ja.

00:05:40: Also wir wissen jetzt, dass kleiner fünfundfünfzig besser ist als kleiner siebzig?

00:05:47: Oder hast du vielleicht doch noch den Teufel in Detail gefunden?

00:05:52: Es gibt so ein paar Teufeln im Detail.

00:05:54: also die erste Frage, die sich ja gestellt hat ist was für LDL-Ziele haben die denn... Was für LD L Werte sind dann im Mittel erreicht worden?

00:06:01: Also, die sind gar nicht unter fünfundfünfzig gekommen.

00:06:03: Die in der strengeren Gruppe sind bei sechsund fünfzig Milligramm pro Deziliter im Mittel gelandet und in einer anderen Gruppe bei sechshundsechzig.

00:06:11: Das heißt, die Gruppe war gerade mal um zehn Milligramme pro Deziliter unterschiedlich.

00:06:15: Zehn Milligrammen?

00:06:17: Ja!

00:06:17: Und dann habe ich noch gelesen dass nur sechzig Prozent der Leute in der intensiven Gruppe haben tatsächlichen Zielwert unter Fünfund Fünfzig erreicht.

00:06:26: Vierzig Prozent nicht.

00:06:28: Also,

00:06:31: so wie die Kontrollgruppe?

00:06:33: Absolut.

00:06:34: Wenn man das im Detail anguckt, was man sich ja gewünscht hätte wäre sozusagen zu sehen die Kurven der Verteilung der LDL-Werte in den beiden einzelnen Gruppen.

00:06:43: und da muss man glaube ich sagen... Ich habe die Zahlen nicht grafisch gefunden aber es gibt eine riesengroße Überschneidungssteine.

00:06:51: ein ganz großer Teil der Patienten in beiden Gruppen hat identische LDL.

00:06:54: Das

00:06:55: klingt nach Mengenlehre.

00:06:57: Ja genau, die Schnittmenge ist sagen wir mal sehr groß und das macht es natürlich... Also das ist schon einer der wichtigen Punkte wo man sich überlegt, warum ist denn das so unterschiedlich ausgegangen?

00:07:08: Was sagen wir dann zu zehn Milligramm LDL-Zehlwertunterschied und dann so einen riesen Unterschied in der absoluten Risikoreduktion?

00:07:19: Ja das passt überhaupt nicht.

00:07:20: unser Weltbild, dass wir bisher hatten und ja nicht nur wir beiden.

00:07:23: Also wir beiden haben hier glaube ich ein spezielles Weltbild ein sehr ein kritisches Weltbild.

00:07:28: aber selbst wenn du dir anschaust die Daten von der CTT Gruppe die hattest du eben schon erwähnt das sind ja diese immer wieder aktualisierte große Meta-Analysen veröffentlichen muss man sagen das ist die Vorhersage für einen zehn Milligramm pro Dezeliter Unterschied Wahrscheinlich so eine Risiko-Reduktion von sieben bis acht Prozent hätten die vorhergesagt und in dieser Studie sind es, glaube ich, siebenunddreißig.

00:07:48: Ja?

00:07:49: Dreiunddreizig, aber okay!

00:07:51: Also ja, aber sozusagen zweiundhalb bis dreifach in Höhe ist der Effekt als wir nach allen bisherigen Daten geschätzt hätten und das ist vorsichtig ausgedruckt überraschend.

00:08:01: Die

00:08:01: Studie ist ja eingebettet in eine ganze Landschaft von Kolesterolstudien Die, die wir jetzt zitieren könnten.

00:08:09: Wo ja Unterschiede rausgekommen sind.

00:08:10: also wenn man an die Improved denkt.

00:08:13: Ja.

00:08:14: Zwei Tausend Fünfzehnt veröffentlicht das die einzige Studie in der EZT mit tatsächlich einen Vorteil gezeigt hat im Kombination mit Simvastatin.

00:08:23: da war die der Unterschied glaube ich so in der Größenordnung quasi nicht fünfzehn achtzehn LDL Und da war die Relative-Risiko im Vergleich zu der Relativen, die wir jetzt haben von drei und dreißig.

00:08:38: Das ist nochmal festhalten das das Fünffache?

00:08:41: Auch eine andere Studie, also Improved, ist ja schon von zweitausendfünfzehn, also schon Tickchenelter... aus dem Lancet, die heißt Racing Studio aus Korea.

00:08:52: Da sind eigentlich zwei verschiedene Strategien verglichen worden.

00:08:55: Rosovastatin zehn Milligramm mit Acetamib zehn Milligrammen gegen Rosovasatin zwanzig und es sollte geguckt werden wie viele Leute man mit zum LDL unter siebzig bekommt nicht?

00:09:08: Da war der Unterschied zwischen zehn und fünfzehn Milligramme pro DL.

00:09:12: LDL Cholesterin da ist kein signifikanter Unterschied.

00:09:17: Also numerisch war die Kombinationsgruppe etwas besser, Nullkommar acht Prozent.

00:09:22: das war aber nicht statistisch Signifikanten.

00:09:25: also LDL-Unterschied in der Größenordnung von der Edspave Aber in der Studie nicht signifikant so dass man sagen muss Das Ergebnis von Edspav ist erstmal biologisch nicht so richtig plausibel

00:09:40: Unerwartet besser als erwartet, nicht?

00:09:42: Also dass sozusagen so ein Ergebnis jetzt so rausreißt.

00:09:46: Ja das haben wir also solche riesengroßen Unterschiede.

00:09:49: Solche Effekte wie in der Studie kennen wir von vor vierzig Jahren, als wird die allerall ersten Kollisterinsäcke eingesetzt haben.

00:09:55: Also das passt nicht ins Bild.

00:09:56: man muss skeptisch sein.

00:09:58: was kann der Grund dafür sein, dass dieser Unterschied so groß ist?

00:10:01: ich wollte nachher noch mal die Geschichte der der viers-Studio kurz erzählen.

00:10:06: wenn wir auf einem anderen Punkt um das hast du ja im Runde gerade angesprochen Frühe Cholesterin, Statinsenker im Studien.

00:10:13: Da gibt es noch einen anderen Punkt der sehr interessant ist.

00:10:16: da kommen wir vielleicht gleich noch drauf.

00:10:17: aber da gab es deutliche Risikoreduktion.

00:10:19: Aber die sind alle von viel viel höheren LDL-Cholesterinkonzentrationen ausgegangen.

00:10:25: Das muss man ja auch nochmal sagen.

00:10:26: das Ausgangs LDL Cholsterien in diesen beiden bei diesem Patienten war Ja, also das heißt die einen sind von Sechsundsiebzig auf Sechsunsechzig gesenkt worden und die anderen auf ungefähr sechsundfünfzig.

00:10:39: Also schon das Ausgangskolesterin ist ein ganz anderes.

00:10:42: Und ich muss gestehen Ich habe mich in der Vorbereitung mit der Frage beschäftigt, was unterscheidet denn die Südkoreaner von den Europäern?

00:10:49: Weil wir müssten ja selbst wenn das Ergebnis jetzt weil wir sozusagen sagen würden Ja, dass ist sehr valide.

00:10:54: Was wäre glaube ich gerade sehr an Zweifeln.

00:10:56: dann müsste man mal gucken Ist es denn ähnlich?

00:10:58: und was ich gewohnt habe sind große Unterschiede.

00:11:01: Ich hab mich mit Open Evidence unterhalten Und die Menschen in Korea In Asien sind deutlich anders.

00:11:07: und was sich ja etwas was ich für dich als Hypertensiologen doch total spannend ist dass das kardiovaskuläre Risiko dort in der Bevölkerungspopulation viel, viel stärker vom Blutdruck als von anderen Risikofaktoren getrieben wird.

00:11:21: Also im westlichen... In der westlichen nicht?

00:11:23: Ja, habe ich auch da erst gelernt!

00:11:24: Im westlichen Welt sind es quasi doch alle Risikophakturen ähnlich – Der Blut druck führt auch in der westliche Welt.

00:11:31: aber da spielen auch andere Dinge wie Cholesterien und Rauchen für mich dann eine Rolle.

00:11:36: Im asiatischen Raum ist der Blut Druck ganz entscheidend.

00:11:40: Der hat offensichtlich einen größeren Einfluss.

00:11:44: Was würdest du denn sagen?

00:11:46: Wir sind jetzt bei dem Punkt, dass da nur ein geringer LDL-Unterschied ist zwischen den beiden Gruppen und das das nicht in unser bisheriges Wissen passt.

00:11:58: Was würde ich dann sagen?

00:11:59: gibt es noch andere Probleme mit dieser Studie?

00:12:02: Man muss sich glaube ich einmal angucken was mit diesem kombinierten Endpunkt ist.

00:12:05: Du hast ja schon gesagt wir haben gesagt von mehreren Dingen, die wir schon genannt haben.

00:12:12: Es gibt eine Auswertung nach den einzelnen Punkten, die hier kombiniert worden sind und wenn man sich das anschaut dann kann man sehen dass der aller allergrößte Effekt ist bei der Frage ob eine Revascularisation stattgefunden hat?

00:12:26: Also das soll.

00:12:27: zwei Drittel dieser enorm absoluten Risikoreduktion von drei Prozent soll durch diese Revascularization getrieben sein.

00:12:37: Ja, und zwar nicht im Rahmen vom akuten Coronasyndrom.

00:12:40: Das war gar nicht so großunterschiedlich sondern es waren sozusagen, also das Bayer Investigator Initiative Trial,

00:12:47: d.h.,

00:12:48: die Kolleginnen und Kollegen, die die Patienten vor Ort betreut haben, die haben die Indikation zur Revascularisation gestellt.

00:12:54: Und das ist der größte Unterschied.

00:12:57: Der allergrößte Teil des Ergebnisses geht auf diesen Unterpunkt.

00:13:00: An dieser Stelle müssen wir unbedingt erwähnen dass das keine doppelt blinde Studie war sondern dass sie Open Label war,

00:13:08: d.h.,

00:13:08: die Behandler jeweils wussten in welcher Gruppe der Patient ist?

00:13:13: Das ist ein ganz entscheidender Punkt den du erwähntest irgendwo weil es geht ja überhaupt nicht darum das irgendjemand eine böse Absicht hat wenn er da Patienten in dieser Studie betreut und es geht einfach darum das Wissen darum ob der in einer Behandlungsgruppe oder nicht in der Behandlung Gruppe kann zum Beispiel hier die Frage zur Indikation für einen solchen Eingriff beeinflussen Ganz unbewusst und gar nicht schlimm.

00:13:32: Und das ist eben eine ganz große Gefahr, wir haben ja eben schon gesagt die LDL-Werte sind ja in Weiten gibt es eine große Schnittmenge.

00:13:39: Das heißt an den LDL Werten hätten die Kollegen es gar nicht erkennen können als wäre eigentlich.

00:13:44: man stellt sich die Frage, warum war die Studie nicht verblindet?

00:13:47: Das ist sicherlich einer der großen Kritikpunkte an dieser Stunde.

00:13:52: Wir stellen fest, dass es gibt eine Reihe von harten Endpunkten.

00:13:56: Also da kommt ja auch Kardi vascularer Tod und solche Geschichten ist in dem Endpunkt mit drin.

00:14:01: aber es gibt eben auch Weiche und da ist die Revascularisation einer der Weiches.

00:14:07: das ist sozusagen individuelle Entscheidung des Behandlers.

00:14:11: Und dann Krankenhausaufnahmen mit Angina pectoris ist ja auch ein weicher Endpunkt.

00:14:17: Sodass man sagen muss, und der Hauptteil dieser großen absoluten Risikoreduktion wird eben getrieben durch weiche Endpunkte nicht durch harte Endpunkten.

00:14:26: Einzige Ausnahme muss man sagen Der Fairness Halber sollten wir erwähnen.

00:14:29: Nicht tödliche Herzinfarkte Die waren auch signifikant weniger Das sind ja zumindest einen halb harter Endpunkt.

00:14:38: Da stimmt, wir sagen noch mal dazu die absolute Risikoreduktion.

00:14:42: Die war Null Komma neun Prozent und die Number needed to treat, die sich daraus errechnet ist hundertdreizehn aber lebensrettend Ist das nicht?

00:14:50: nein um das anzuschauen muss man sich In den Tabellen die hazard ratios angucken Und immer dann wenn die hazard ratio die eins Komma null schneidet ist das gibt es kein signifikanter Unterschied.

00:15:01: und wenn man sich zum Beispiel die hazard Ratio für tot aus kardivaskuläre ursache anguckt schneidet dass dick die Eins von Null, acht bis eins Komma Sechs.

00:15:09: Also Mortalität wird nicht beeinflusst, nicht mal die Kardiovaskuläre Mortalität?

00:15:13: Das war du nimmst es ein kleines bisschen vorweg.

00:15:16: das finde ich ist das dritte Problem dieser Studie über dass wir sprechen sollten und das ist für mich fast der stärkste Argument gegen die Validität dieser Studium.

00:15:27: Die Studie hat keinen Einfluss weder auf die kardiowaskuläre Mortalität noch auf die Gesamtmortalität.

00:15:35: Man würde doch ganz entspannt denken bei einer dreißig-prozentigen, relativem Risikoreduktion.

00:15:41: So ein Riesenrisiko müsste doch irgendwann mal mehr Menschen überleben als in der Kontrollgruppe oder?

00:15:53: Ich würde das auch erwarten!

00:15:55: Und das ist aber offensichtlich eben nicht der Fall.

00:15:57: An dieser Stelle wollte ich kurz noch einmal IVS eintunten, das ist ja sozusagen der Ausgangspunkt der gesamten Stadienstudien.

00:16:07: und da war es so... Da wurde die Gesamtmortalität erheblich gesenkt, nämlich um absolute drei Prozent innerhalb von fünf Komma vier Jahren.

00:16:17: Die haben einen Ausgangs-LDL gehabt von hundertundachtzig.

00:16:22: haben es gesenkt auf hundertzwanzig mit zwanzig bis vierzig Milligramm Symbastatin, also was wir heute eine Moderatendosis eines Statins nennen würden und hatten diesen enormen Effekt.

00:16:39: Ich meine ich glaube das haben wir auch in den ersten Folgen zu Kolosterien gesagt dass immer dann wenn man Leute aus diesem hohen Kolosterinbereich rausholt und sie in einen moderaten Bereich bringt, nicht also deswegen.

00:16:52: manche Leitlinien sprechen ja auch von der fünftig prozentigen Reduktion des LDL-Colosterins.

00:16:57: Immer dann hat man das größte Risiko für diese Patienten abgefrüßtückt.

00:17:03: Und das was man dann noch erwarten kann sind eigentlich nur noch im kleinen einstelligen Prozentbereich Risikoreduktionen.

00:17:11: Man muss nach wie vor sagen... Wo fünfundfünfzig?

00:17:14: oder jetzt ja bei Hochrisikopatienten sollst du es auf unter vierzig senken, wo kommt das her?

00:17:21: Ich bin mir nicht so sicher ob dieses Konzept von The Lower the Better eigentlich auch zutiefst menschlich ist.

00:17:28: Das verfolgt uns in der Diabetologie ja auch.

00:17:31: je niedriger der H-Bahns C Da haben wir immer das Problem, dass wenn wir den ganz niedrig senken und die Patienten lange Diabetes haben dann brauchen wir Therapien, die auch Unterzuckerung machen können.

00:17:39: Dann gibt es so einen Gegenschwungen, dass die Leute plötzlich unangenehme Komplikationen nämlich unter Zuckerung bekommen.

00:17:45: aber dieses je niedriger desto besser?

00:17:48: Das ist kein Problem von Cholesterin oder von Kardiologen sondern ich glaube, dass das irgendwie menschlich ist zu denken.

00:17:56: Aber wenn wir richtig nachdenken müssen wir feststellen Zieht nicht.

00:18:02: Wir haben keinen Nachweis, dass das Konzept

00:18:03: stimmt.".

00:18:05: Und also ich bin ja sehr viel bei Bluthochdruck unterwegs und da ist eine ähnliche Entwicklung.

00:18:11: Da werden die Grenzwerte oder die zu erreichenden Zielwerte andersrum gesagt, dann werden auch immer niedriger.

00:18:19: Auch genau da ist das gleiche Phänomen du hast den größten Benefit für die Patienten, wenn du sie von Hundertsechzig auf Hundertvierzig senkst.

00:18:29: Und das was du dann machst, also wo du versuchst sozusagen hart am Wind zu segeln und... die Schwelle zu finden zwischen, ich habe autostatische Symptome und kriege auf allen Vieren.

00:18:41: Und das Leben macht noch Spaß und ich hab ein Blutdruck der einigermaßen mich aufrecht gehen lässt.

00:18:48: Diese Grenze sollen wir jetzt im Moment suchen und finden.

00:18:52: also es gibt dann diese Formulierung ja ein schöner Blut druck wäre hundert dreißig achtzig aber wenn toleriert dann noch niedriger.

00:18:59: Es gibt keine Evidenzen dafür dass wird tatsächlich noch mehr kardiovaskuläre Endorganschäden verhindern, wenn man den Blutdruck auf hundertzwanzig senkt.

00:19:08: Das stimmt!

00:19:09: Außer der Sprit-Studie, die dann noch in dem Jahr zwei Tausend Fünfzehn Jürgen gejurnet ist, die aber noch schwer diskutiert wird und nie wiederholt worden ist.

00:19:18: Und ich glaube dazu kommt auch noch das wir mit diesem The Lower the Better auf der Seite... Also das führt ja dazu dass ein Großteil der Patienten das Ziel nicht erreicht.

00:19:27: Das sieht man ja schon an dieser Studie.

00:19:29: In der Studienbedingung sind immer noch Dinge möglich, die im wahren Leben nicht funktionieren und die haben selbst unter diesen Studienbedingerungen das Ziel zu erreichen.

00:19:40: Sondern der Großteil der Patienten war, wie du gesagt hast, hatte sozusagen LDL-Werte auch in der intensiviert behandelten Gruppe, die höher waren und die im Bereich weniger intensiv behandelt war.

00:19:52: Wir erzeugen permanent Also bei uns selber und vor allen Dingen bei unseren Patientinnen und Patienten Frustration.

00:19:58: Weil sie immer das Gefühl haben, ich genüge nicht!

00:20:01: Ja?

00:20:03: Der HBNC ist nicht genügend... Das nehmen die Leute ja persönlich.

00:20:06: Ihr LDL-Kolesterin ist nicht niedrig genug, ihr Blutdruck ist nicht niedrig genug.

00:20:09: Und in einem Bereich, du hast es eben so wunderbar gesagt, wo der... Den Achtzig Prozent, Neunzig Prozent der Risikoreduktion sind lange abgefrischt weg.

00:20:19: Und wir haben das ja schon mal in einer Folge, du hast es sehr eindrucksvoll gesagt.

00:20:23: Warum machen wir keine Programme bei denen wir versuchen mehr Leute zu finden die Hundertsechzig haben?

00:20:27: Du hast Zahlengezeichen genannt wie bei wenigen Leuten der Blutdruck bekannt ist und er auch nur unter Hundertvierzig ist.

00:20:33: und wir kümmern uns mit riesem Aufwand darum Leute von hundertfünfunddreißig auf hundhundzwanzig zu bekommen.

00:20:40: Das Geld wäre oder die Energie nennen wir es ist ja auch man und women Power wäre an anderer Stelle besser investiert und ich glaube dass gilt fürs Kolesterolistering.

00:20:47: ganz genau so.

00:20:48: Okay, lasst uns noch mal zurückkommen zu dieser eindrucksvollen Studie.

00:20:51: Was würdest du sagen?

00:20:52: Wie passt denn diese AdsPay in die Studienlandschaft von dem was wir bisher wissen?

00:20:58: Also ich finde, man muss einmal sagen das ist den Autoren zu großer Ehre gereicht dass sie diese unsere Fragestellung aufgenommen haben.

00:21:05: Die kennen uns ja gar nicht.

00:21:06: aber diese Frage steht hier im Raum.

00:21:09: Die

00:21:10: stand lange im Raum und es gibt keinen direkten Vergleich.

00:21:13: Es gab immer historische Vergleiche die große Probleme hatten Und Sie haben das gemacht.

00:21:17: Aber wir finden methodisch ist das so problematisch Dass wir aus diesen Ergebnissen doch Jetzt keine Veränderung unserer Therapien ableiten würden.

00:21:28: Oder würdest du jetzt was anderes machen?

00:21:29: Die Frage stelle ich dir gleich noch.

00:21:31: Ach so, die stellst du mir gleich noch!

00:21:34: Die Welt ist sozusagen eine Studie reicher geworden, die wir sehr kritisch sehen und würden sagen... Wir würden ein anderes Konzept vorschlagen wollen.

00:21:43: Die Idee der Studie an sich ist gut aber wir hätten gerne ne... doppelt blinde Studie und wir hätten ja eine Verwindung für die Indikation, für die Entscheidung zur Revascularisation damit das eben nicht dieser Bayes den du als Behandler immer hast dass du denen soweit es irgendein Geht eliminierst.

00:22:01: Also ne offene Studie würden wir nicht gut man sieht was das für Probleme hat.

00:22:06: Ja also letztendlich umstehst Du dann.

00:22:09: ja das ist gemacht worden aber der Wissens zu gewinnen ist problematisch.

00:22:15: Dann kann man nicht einfach so übernehmen und kann sagen, ab jetzt muss ich irgendwie was anders machen.

00:22:22: Es ist ja sehr aufschlussreich welche Quellen die HPA feiern und welche Quelle damit sehr kritisch umgehen.

00:22:34: Und wenn man da ein Muster erkennen möchte dann könnte man sagen je näher jemand der Pharmaindustrie steht Beste Jubel in der Fälze, der Kommentar aus.

00:22:46: Während unabhängige Quellen... Wir lesen ja beide das Arzneimitteltelegramm.

00:22:52: Unabhängigke Quellen ja doch kritischer damit umgehen?

00:22:55: Ja

00:22:57: absolut!

00:22:57: Was

00:22:57: hat das Arznei Telegramm gesagt?

00:22:59: Also sie sagt eigentlich, wenn man es ein bisschen Platz sagen würde, dann sagt er das Arsnei telegramm Die Studie taugt nicht als Argument für LDL-Zielwerte unter fünfundfünfzig und sie liefert auch keine Grundlage die bisherigen Positionen revidieren, sagt das als Neitelegramm.

00:23:16: Also es ist jetzt nicht überraschend dass sie das sagen.

00:23:19: aber es ist nicht weil Sie immer was anderes sagen als die anderen sondern ich finde Sie haben gute Argumente diese sich ja mit den Argumenten die wir jetzt so zusammen gesammelt haben in den letzten zwanzig Minuten auch ganz gut decken.

00:23:29: Genau, ne?

00:23:30: So dass jetzt meine Frage an dieser Stelle kommt Andreas muss ich ab morgen meine Cholesterinpatienten anders behandeln?

00:23:38: Ich würde dir das nicht empfehlen Also nicht anhand dieser Studie.

00:23:42: Okay, das erleichtert mich sehr.

00:23:43: Um es ganz deutlich zu sagen... Es gibt ein paar Sachen, die mich... Wir können vielleicht nochmal mal ganz kurz in die Methodik zurückgehen Wenn man mich gefragt hätte oder vielleicht sogar uns beide gefragt hatte bei der Planung der Studie Wie viele Patienten braucht man um einen Unterschied rauszubekommen?

00:24:00: Ich finde die Studie ist überraschend klein.

00:24:02: Ja also ich hätte nicht gedacht, eigentlich würde man gerne die Power Analyse lesen Dass man denkt dass man mit drei tausend Patienten ... einen Unterschied rauskriegen kann.

00:24:10: Ein Kleinen.

00:24:12: Erwartet ja einen kleinen Unterschied, ne?

00:24:14: Genau!

00:24:15: Aber Filet ist das muss man auch auf der anderen Seite sagen... ...filet ist es ja auch mal der Startschuss zu sagen,... ...dass jemand anders eben noch eine Studie macht die eben... dann verblindet ist.

00:24:26: Ich befürchte allerdings, dass diese Studie jetzt in die Welt getragen wird von denen, die eher nicht auf der Seite der Stimmen des Arzneitelegramms und ähnlichen Stehen, die sagen würden – Jetzt ist der Beweis erbracht!

00:24:36: Also ich habe mir natürlich auch überlegt….

00:24:38: Ist so eine Studie möglich?

00:24:40: Hab versucht mich in die Position einer Pharma-Firma zu versetzen.

00:24:45: Diese Studie muss man fairerweise sagen war nicht pharmagetrieben sondern das war vom der südkoreanischen Gesundheitsbehörde finanziert, würdest du ein Pharmaunternehmen dazu bekommen so eine Studie zu machen?

00:24:59: Oder somit noch mal etwas anders formuliert.

00:25:02: Wissen wir denn nicht eigentlich was daraus kommen würde?

00:25:06: Haben wir nicht eine Ahnung?

00:25:08: Wir haben eine Ahnung und das ist glaube ich ja auch der Grund warum das nicht gemacht wird.

00:25:12: Und jetzt glaube ich solange das System weiterhin so funktioniert ohne dass man diese Studien hat wird es ja auch keiner in der Not so eine.

00:25:21: Wir leben ja in einer Blase, also wir beiden und mit diesem Podcast noch viel mehr.

00:25:25: Wir predigen den Bekehrten.

00:25:28: Ja, wir haben ein bisschen Wind bekommen das die Leute nochmal gefragt haben gibt es nicht irgendwie noch andere Risikomarke?

00:25:33: Was ist mit Leuten die Lipoprotein klein A hochhaben?

00:25:36: müssen wir die nicht doch eher behandeln?

00:25:38: aber das ist eine kleine Gruppe.

00:25:39: Wir bewegen uns in der Blase.

00:25:40: DERA die sagen wir sind skeptisch wir sind kritisch wir haben keinen Beweis wir würden das Konzept feier und forget vertreten.

00:25:48: Die große Gruppe außerhalb wird in eine kleine Gruppe.

00:25:50: Und die Große Gruppe ist extrem kondesteringläubig und verfolgt dieses Konzept, warum soll jemand das es läuft gut?

00:25:59: Das Geschäft läuft, dass es tief in allen drinnen... Wir haben mehrfach schon gesprochen, dass Patienten, die zu uns kommen, die Verdopplung vom Kreia interessiert, die nicht sonderlich wenn es Kondesterien doch nur schön ist.

00:26:09: Also wir haben keine gute Risikoreinschätzung, dass wir irgendwann auch mal eine schöne Folge mit über das Buch von Herrn Gigarenz als zu machen.

00:26:16: Über Risiko, der immer von risk illiteracy spricht, dass die Leute sozusagen Riesenkiste nicht einschätzen können weil wir das nicht gelernt haben führt jetzt hier weit weg.

00:26:24: aber ich glaube das Geschäft funktioniert im Moment so wunderbar und deswegen glaube ich wird das keiner machen.

00:26:30: Und was man auch sieht du hast es eben erwähnt, dass das eine Studie ist, die aus öffentlicher Hand finanziert worden.

00:26:36: Das hat große Vorteile und an dieser Stelle aber auch ein Nachteil.

00:26:39: Ich bin mir ziemlich sicher, wenn die Studie... Also dass so wenig PCSK-Neun-Hemmer eingesetzt worden sind, die ja noch mal zusätzlich zu den Statinen extrem potente LDL-Kolosterinsenker sind.

00:26:49: Das wird doch was damit zu tun haben, das das sozusagen auch finanzierbar gewesen sein muss und dass das nicht Teil der Studie war sondern die Medikation vermute.

00:26:57: ich wird schwierig sein sozusagen PCSk-Neuneimer in einer Studie einzusetzen wo du nicht unglaubliche Gelder der Industrie hast.

00:27:03: Und das hat glaube ich auch dazu geführt, dass die LDL-Zielwerte sich gar nicht unterscheiden.

00:27:07: Aber ich glaube man kann keinem PCSK-Neunhammer empfehlen eine solche Studie zu machen weil man befürchten muss, dass dieses Ergebnis was hier rausgekommen ist da nicht raus kommen wird wenn man das verblindet macht.

00:27:17: Ich habe mich noch mal beschäftigt mit der Zusammensetzung des Guideline Pellets zum Beispiel der ESC und die Industrieverwebung und darüber habe ich etwas Interessantes.

00:27:27: also wir haben ja schon gesagt es ist so dass da jeder der auf diesem Panel sitzt hat multiple industrielle Verwebungen und bezieht Gelder von der Industrie.

00:27:39: Aber was mir neu aufgefallen ist, dass dieses Panel extrem homogen besetzt ist.

00:27:46: Es sind alle Leute auf der Payroll der Industri und es sind meistens die Leute, die auch dann an den großen Kolesterolienstudien teilgenommen haben Und die natürlich dann auch diese LDL-Hypothese Glauben und Vermarkten.

00:28:07: Es gibt keine Leute auf diesen Panels, also wenn wir zurückdenken an unsere Denkfehler Konfirming und Disconfirming Evidence und wie wertvoll Disconfirming Evidence sein kann und nicht in noch ein weiterer Confirming evidence, es sitzen da keine Leute, die eine andere Meinung haben, die einerseits Industrie gesponsert sind und eventuell eben zum Beispiel sagen also, dass mit euren Zielwerten das ist nicht bewiesen.

00:28:38: Ja wir sehen einen Effekt von Statinen.

00:28:41: Insbesondere in der Sekundärprävention sehen wir einen schönen Effekt davon und das will keiner in Abrede stellen.

00:28:47: aber dass immer niedrigerer LDL-Werte noch besser sind, das is'n nicht beweisen!

00:28:52: Und diese Leute die sitzen da nicht.

00:28:54: Diese Meinungen werden nicht gehört

00:28:56: Das stimmt.

00:28:58: Und ich kann vielleicht einmal berichten, ich bin ja nebenbei auch Mitglied der DGAM, der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und da hat sich eine Gruppe in deren E-Mail-Verteiler mit dieser Studie beschäftigt und die haben sehr seriös angefangen, sondern es kann sein dass das jetzt doch der Beweis ist.

00:29:16: Ja, die haben versucht sozusagen einmal auch gegen den Strich zu denken.

00:29:19: Wir wollen das nicht und wir sind immer auf diesem Konzept feiert und vergeht.

00:29:22: aber wir müssen einmal gucken.

00:29:23: kann es vielleicht sein dass diese Studie der erste Schritt in diese Richtung ist?

00:29:27: Die haben das versucht die haben niemanden eingeladen der von außen kommt.

00:29:30: Das wäre vielleicht auch nicht gut gegangen.

00:29:32: Aber ich weiß dass die Gruppe intensiv eben genau mit Gegenrede versucht hat zu schauen.

00:29:36: Kann es sein Dass das doch der Beweis ist, sind sie zu ähnlichen Ergebnissen gekommen wie wir?

00:29:42: Aber diese Systeme sind komplett voneinander getrennt Auch ideologisch, muss man sagen.

00:29:48: Wir würden sagen mit denen wollen wir nicht zusammenkommen.

00:29:50: Da sind ja auch ideologische Vorbehalte.

00:29:52: Wir kommen wieder zu dem Punkt wo es religiös wird Andreas?

00:29:57: Absolut!

00:29:58: Und ich glaube, so langsam nähern wir uns ja auch dem Ende des Teufels der im Detail steckt.

00:30:03: Ich glaube eine ganz wichtige Sache kam ganz am Anfang die müssen wir am Ende noch mal betonen.

00:30:08: wie auch immer man zu dieser Studie steht und zu den Ergebnissen es handelt sich um die Sekundärprävention.

00:30:13: Sekundäreprävenzion?

00:30:15: Das ist mir nochmal ganz wichtig das zu sagen also in der Primär Prävention.

00:30:18: mit Primär prävention hat das nicht zu tun und man darf keine Ergebnisse der Sekundärenpräventions egal wie man zu ihnen steht auf die Primärpräsension übertragen

00:30:27: Obwohl jetzt versucht wird ja diese Grenze aufzuweichen, aber es gibt immer noch Unterschiede.

00:30:32: Du meinst das vorhandensein einer Halsschlagader ist eigentlich schon Sekundärprävention?

00:30:36: Spätestens wenn sie einen weichen Plack hört!

00:30:40: Was würdest du sagen?

00:30:41: Ändern wir unsere Position und wir haben ja sozusagen die zwei Folgen gemacht.

00:30:47: ich glaube es waren siebzehn und neunzehnt zu Cholesterien und haben mir eine relativ klare oder mal eine deutliche Position bezogen.

00:30:53: ändern wir die heute?

00:30:55: Nein Nein, es gibt keinen Grund daran was zu ändern.

00:30:59: Wir halten weiterhin die Augen offen nach weiteren Studien, die erscheinen.

00:31:03: und man muss ja vorherweise auch sagen, man hat nicht versucht diese Studie zu verstecken in irgendeinem kleinen Journal sondern sie ist groß publiziert, man konnte sie rasch sehen.

00:31:12: wir verlinken Sie unten in den Show Notes aus dem New England-Journal.

00:31:16: also zumindest das Abstract kann man ja auch frei erhalten.

00:31:19: Ich würde unsere Positionen nochmal zusammenfassen.

00:31:22: In der Sekundärprävention ist ja gar keine Frage.

00:31:25: Da ist der Einsatz von Statinen bringt Vorteile, sodass wir das ja gar nicht in Abrede stellen würden.

00:31:32: Bei uns fängt es ja an so zu sagen dass wir anfangen würden mitreden zu wollen wenn's drum geht auf um LDL Zielwert-Titration.

00:31:40: Also man muss klar sagen, dass eine Zielwert Titration unter fifty fünf Milligramm pro DL mit einer sehr schwachen Evidenz belegt ist vor allem für Statine.

00:31:50: und dann das kommt aus den PCSK neuen Studien dieser Zielwert nicht.

00:31:55: Und dann würden wir doch sagen, dass in der Primärprävention gelten.

00:31:59: andere Regeln und Zielwerte sind in der Primerprävenzion nie getestet worden sondern es ist nur gemacht worden.

00:32:08: Medikament ja oder nein.

00:32:10: So das man sagen muss, was man jetzt manchmal auch auf Laborzetteln sieht, dass da Zielwerte angegeben werden für Patienten die das primär präventiv kriegen sollen.

00:32:21: Keine Ahnung, wer auf die Idee gekommen ist.

00:32:23: Da gibt's keine Studien zu!

00:32:25: Wärst du mit der Zusammenfassung einsteigern?

00:32:27: Mit der Zusammen- fassung bin ich sehr einverstanden.

00:32:30: Vielen Dank, Ingo.

00:32:33: Ja dann hoffen wir... Das hat euch Spaß gemacht dass wir mal wieder uns eine Studie vorgenommen haben und den Teufel im Detail gesucht haben.

00:32:42: Wir haben ja bisschen was gefunden Und ich hoffe das das für euch einen Mehrwert gebracht hat.

00:32:47: Ja das hoffe ich auch.

00:32:49: Und in diesem Sinne, bis zum nächsten Mal.

00:32:51: Tschüss!

00:32:52: Bis zum nächsten mal.