Folge 39: Erst schnell ohne Erfolg, dann langsam zum Ziel

00:00:01: Hallo liebe Zuhörende, hier kommt eine neue Folge der Denkfabrik Medizin.

00:00:20: Mein Name ist Andreas Klinge ich bin Internist und Diabetologe aus Hamburg und mir gegenüber sitzt

00:00:25: Ingo, Ingo Krenz, Internist & Nephrologer auch aus Hamburg Und zusammen sind wir die Denk Fabrik Medizin.

00:00:33: Ganz genau Ingo, beim letzten Mal hatten wir ja einen Gast.

00:00:36: Diesmal haben wir wieder ein Patientenbeispiel und ich bin ja sozusagen heute dran.

00:00:41: Ich habe dir das Beispiel eines Patienten mitgebracht Und als ich das vorbereitet hab, habe ich festgestellt diese Geschichte von dem Patienten hat zwei Elemente über die wir ganz häufig hier schon gesprochen haben.

00:00:50: Wir haben häufig dieses Konzept von schnellem und langsamem Denken Haben wir ja erwähnt dass das irgendwie sehr unterschiedliche Arten sind.

00:00:57: Es fängt schnell an und es wird später langsam und ich würde gerne beides mit dir einmal angucken.

00:01:03: Also, ich erzähle die Geschichte von einem zweiundfünfzigjährigen Patienten.

00:01:07: Der hat einen gut eingestellten Diabetes-Meditus Typ II.

00:01:11: Er hatte eine attärelle Hypertonie und der wacht eines Morgens auf und er hatten ganz unangenehm heftige Retro-Sternalen so eine Mischung zwischen Druck und Schmerz.

00:01:20: Ja?

00:01:21: Es ist jetzt irgendwie kein ganz, ganz heftiger Schmerzen.

00:01:24: Er ruft nicht eins, eins, zweit.

00:01:25: Das Ganze strahlt ihm aus zwischen die Schulterblätter und in den Kopf Und er geht zum Kardiologen.

00:01:30: Der Kardiologe schaut ihn an, schreibt einen EKG und sagt, dir brauchen wir ganz schnell ein Krankenhaus.

00:01:35: Und ruft eins sein zwei.

00:01:36: Und der Patient landet unter Notarztbegleitung in der Notaufnahme eines Hamburger Krankenhauses.

00:01:41: Unser dem Verdacht eines ACS?

00:01:43: Das

00:01:43: genau!

00:01:43: Auf der Diagnose auf dem Einweisungsstein steht verdacht auf ACS.

00:01:47: Er hat das kurz einmal erzählen im EKG, er hat Hebungen an unterschiedlichen Stellen... ...und ihm geht es echt nicht gut.

00:01:54: Also er ist krass so stabil, er ist tachypnösch, er isst ein bisschen Tachycard Der Blutdruck ist eher erhöht, hundertsechzig systolisch.

00:02:01: Aber er ist schmerzgeplagt und so landet er in der Notaufnahme.

00:02:06: Und das ist ja der Punkt... Also das haben wir häufig schon gesagt für systematisches Denken ist die notaufnahme häufig ein schwieriger Ort.

00:02:13: Und vielleicht in dieser Situation auch nicht die entscheidende Wahl.

00:02:17: Sondern hier geht es sich ja irgendwas akut passiert.

00:02:19: Er ist da morgens mit aufgewacht Es ist akut Hier ist Zeitdruck!

00:02:24: Deswegen würde ich dich bitten sozusagen über den mal zu gucken.

00:02:26: was würdest du bei dieser Ja, jetzt etwas Knappen an einem Nese noch.

00:02:30: Aber nochmal da stehen rote Leute und bringen diesen Patienten rot gekleidete Leute und bringen diesem Mann ins Krankenhaus.

00:02:35: was wären deine drei wichtigsten Hauptdiagnose Verdachtsdiagnosen die du jetzt angucken würdest?

00:02:40: Also das ist ja am Akutatoragschmerz und ich sage mal das sind die großen Big Five Ich würde die drei erweitern.

00:02:48: Ja natürlich eine ACS ist damit drin Aber dazu gehört genauso die akute Lungen-Embulie.

00:02:57: Gehört mit in die Differenzialdiagnose, wenn es ein junger Mann wäre, wäre auch noch ein Pneumothorax mit in der Differentialdiagnosis.

00:03:06: Absolut!

00:03:07: Wenn's ein älterer Mann ist, weiß ich nicht auch, aber eine Risikofaktur.

00:03:10: und für Artheoslerose wäre auch nochmal ein Thorakalis A. Ortenaneurysma mit in den Differenzialdiagnosen.

00:03:18: und so bei diesem starken retro-sternalen Brennen... Wer ja alle an Michael Duckles und Basic Instinct, der hatte dann nachher glaube ich entweder ein Reflex oder irgendwas im Sofa-Guss, Rob Tour oder Riss.

00:03:33: Es war kein Herzinfarkt.

00:03:34: Also auch noch was am Sofa Gussen.

00:03:37: Er hat ihn auf den Serviette schon sein Testament geschrieben.

00:03:41: Und am Ende war es doch nur Sodbrennen irgendwie so?

00:03:46: Genau!

00:03:47: Das wären für mich die Big Five...

00:03:50: Genau.

00:03:51: Also was ich auch finde, ist für diese Ausstrahlung zwischen die Schulterblätter nach hinten...

00:03:57: Aorten an

00:03:58: der Rysma.

00:04:01: Absolut!

00:04:03: Schulterbletter.

00:04:04: So jetzt erzähle ich dir mal das haben die Kollegen natürlich im Krankenhaus ganz genau so gedacht wie du und ich das auch gedacht haben?

00:04:09: Ja Und ich berichte dir noch mal Ich habe das EKG ein bisschen.

00:04:13: Das hab' ich dir nicht genau genug geschildert.

00:04:15: Was war so windelweich?

00:04:16: Das war natürlich absicht.

00:04:18: Was auffällt, er hat hohe ST-Abgänge.

00:04:21: Er hat die in eins zwei drei AVF und V six.

00:04:25: Oh also das ist ja kein einzelnes Gefäßgebiet wo man sagen kann dass kann man jetzt irgendwie an einem einer der Kranzzaterien zuordnen und man hat ein klares Bild für eine kardiale ischemie.

00:04:39: absolut.

00:04:40: Also zum ACS passt das erst mal nicht, ne?

00:04:42: Aller Orten sozusagen.

00:04:43: Genau, aller Orten!

00:04:44: Dann hat man bestimmt ja gemacht, dass was man immer macht, hat ein Troponin gemacht und einen Troponininverlauf... ...und das Troponinen war niedrig und blieb niedrig.

00:04:51: Also kein Myokartschaden.

00:04:53: Kein Myokartschaden.

00:04:54: Mhm.

00:04:55: Dann hat er gedacht, na klar Lungen-Aterienembolik, ich glaube da war es sehr zügig, waren Spiralsichtee angemeldet,... ...was er den Vorteil hat, dass von deinen Differenzialdiagnosen jetzt schon zwei mit abgedeckt werden und auch orteeneres Mal... Es kommt zurück, er hat keine Lungen-Aterien-Imbulie und er hat keiner Orteneinerismus.

00:05:10: Keine Dissektion!

00:05:11: Die Gefäße... Das sieht alles unauffällig aus.

00:05:14: Okay das heißt wir haben also es geht ja.

00:05:16: dann in so einer Situation geht's ja dann im Wesentlichen erst mal darum die lebensbedrohlichen Sachen vom Tisch zu haben.

00:05:22: Also dass ja nicht großes Denken sondern das ist ja im Prinzip sonder arbeitet man das ja auf Hirnstamm Niveau rasch ab damit der Patient weiter leben kann

00:05:32: Genau.

00:05:32: Und wir nicht die Situation verpassen, dass wir jetzt eigentlich dringend eine Lüse bräuchten oder ein Akut-Kuro oder so.

00:05:37: Das ist alles nicht der Fall.

00:05:38: Das heißt sozusagen das was sozusagen diese Eile macht also das mit dem ... an den Sofakus, der taucht.

00:05:44: bisher ist da nicht so aufgetaucht in der Situation.

00:05:48: Alles andere war innerhalb von zwei drei Stunden mit dieser Dynamik im Troponien vom Tisch.

00:05:52: Also jetzt mit den EKG Veränderungen ist ja immer noch so.

00:05:56: mal peremyocarditis wäre noch eine Option.

00:06:01: Da würde man ja gerne wissen, ich hatte da vorher ein Virusinfekt gehabt oder irgendwie sowas.

00:06:07: Aber da kommt die Dringlichkeit, die fällt schon ab und wir entspannen uns so langsam und fangen an den Kreis weiter zu ziehen und nicht lebensbedrohliche Diagnosen

00:06:20: abzuarbeiten.".

00:06:22: Genau.

00:06:22: Und er kommt sozusagen, wir kommen aus der Situation raus wo es alles ganz eilig ist und wir nicht viel Gelegenheit haben zum systematischen Nachdenken sondern wir arbeiten erst mal heuristisch und mit der Mustererkennung das ab was gefährlich ist.

00:06:32: Vielleicht kann man auch dazu erzählen was ich glaube noch ein bisschen dringendig gemacht habe wenn du die Familien anderen nie so guckst.

00:06:37: sein Vater hat mit fünfundsechzig Jahren Herzinfarkt gehabt.

00:06:40: Das hatte sozusagen glaube ich auch dieses Die Sorge des Patienten selber und auch den weiteren Verlauf nach klar dass das wäre ein starkes Signal für

00:06:47: Saarraucher.

00:06:48: Er ist nicht Raucher.

00:06:50: Okay.

00:06:51: Das heißt, wir kommen jetzt sozusagen aus dieser Phase vom langsamen Denken.

00:06:54: Also aus dem schnellen Denkenden kommen wir raus, schnelles Denken und schnelles Handeln.

00:06:58: Und ich habe das genannt langsames Denken, langsame Handeln.

00:07:01: Es ist nicht mehr so dringlich und ich hab ein paar weitere Informationen für dich und dann würde ich gerne mit dir eine Tante Piafliste machen.

00:07:06: Ja also jetzt ist ja der Punkt wo man sagen muss, wir haben bisschen die Ruhe uns hinzusetzen und mal ne Liste zu machen.

00:07:13: Genau!

00:07:14: Ich bringe mir mal ein paar weiteren Informationen.

00:07:16: erst mal ein bisschen aus der Anamnese.

00:07:18: Der Diabetes des Patienten.

00:07:20: Also jetzt glaube ich, kein Metformin hat Darparkliftozin.

00:07:22: Darunter ist der HWN C-Sieben Komma Sechs.

00:07:24: Das ist in meiner Welt ein sehr gut eingestellter Diabetes.

00:07:26: Darf man das als Monotherapie oder als Erstlinientherapie benutzen?

00:07:30: Ich gestehe eigentlich nur dann, wenn Metformine nicht vertragen wurde.

00:07:34: Er hatte

00:07:35: eine zweite Erkrankung, die heißt Kulitis Ulcerosa und ich muss gestehen dass ich bei Kulites Patienten keine Metformieneinsätze.

00:07:42: Nicht weil das nicht gut funktionieren würde, sondern weil es so schwer ist.

00:07:45: Die Hauptnebenwirkung vom Medvormin sind Durchfälle und du kriegst dann in Zweifelsfällen nicht so gut auseinander.

00:07:51: hat er jetzt einen Schub von seiner chronischen entzündlichen Darmerkrankung oder den Nebenwirkungen vom MedVormin?

00:07:56: also ich war das nicht... Ich habe damit nicht angefangen aber ich könnte mir vorstellen dass das der Gandanke dahinter war?

00:08:00: Ich hab da dich angefangen.

00:08:02: Das klingt wie eine Sandkiste

00:08:08: Ich war's nicht.

00:08:09: Genau, ich hab das mit Forminscheufchen weit weitergereicht und habe das dabei mit Fluidinscheuffichen genommen.

00:08:15: Also er hat eine Kulitis ulzerosa in Remissionen und in der Weißrund anemonesen.

00:08:20: wenn man sozusagen jetzt wie uns von dem Torkschmerz entfernen kommt heraus, er hat seit Monaten, seit Herbst letzten Jahres, hat er Gelenkbeschwerden und zwar zunehmend Und die Gelenkbeschwerden sind so ausgeprägt, dass er sich in der letzten Zeit von seiner Frau beim An- und Ausziehen helfen lassen muss.

00:08:38: Du liebe Zeit!

00:08:40: Verredst du mir noch wie die Kulitis behandelt wird?

00:08:42: Kriecht da irgendein modernen monoklonalen Antikörper?

00:08:45: Genau,

00:08:46: der kriegt Infleximab.

00:08:48: Ah, seit Langem.

00:08:49: Seit Langemm.

00:08:50: Und darunter ist er von der Darbeschwere hat nichts mehr am Darneum

00:08:54: mit.

00:08:56: Also hätte diese Gelenkkbeschwerten seit Monaten Und jetzt kommen, das habe ich dir verschwiegen.

00:08:59: Die haben natürlich aussehen dass sie einen Spiral CT gemacht haben.

00:09:02: Haben die ein Herzecho gemacht und dem Herzechosistum Pericard Ergus.

00:09:05: Ach nee!

00:09:06: Und du hörst auch bei der Ausgültation Hörst du pericard Reiben?

00:09:08: Ein Reiben doch Pericaditis.

00:09:11: Guck... Das EKG war nicht falsch.

00:09:15: Das EKJ war nicht falsch es hat nur kein ACS angezeigt und er hat beidseits den kleinen Plaura-Ergus.

00:09:22: Und ich glaube, mit den Informationen sollten wir mal starten und sollten uns eine Tender Biaflister angucken.

00:09:27: Es tut mir furchtbar leid aber in Flixi-Map per Rekardergus kann nur noch Tuberkollose denken!

00:09:34: Du kannst ja doch schon mal eher das als Geschirrgut!

00:09:36: Den an einer Stelle meiner Liste auch drauf gucken wir nochmal...

00:09:40: Das ist ja furchterbar!

00:09:41: Ja, ich zwinge dich jetzt irgendwie in so ein weiteres Ding.

00:09:45: Das sagen wir unseren Zuhörenden auch immer noch.

00:09:47: man muss sich an der Stelle zwingen diese Liste einmal durchzugehen und da kommt ja wahrscheinlich das, was du gerade erwähnt hast ganz sicher auch vor.

00:09:55: Ich sag nur noch etwas, was gerade in meinem Kopf passiert.

00:09:57: Ja

00:09:57: bitte unbedingt!

00:09:58: Ich bin im Tunnel...

00:10:00: Ich helf dir raus.

00:10:02: ich habe eine Liste hier vor mir.

00:10:05: Also offensichtlich scheint es ja bei dir ein Muster zu bedienen?

00:10:11: Wir arbeiten viel mit Immunsupremierten in der Nephrologie.

00:10:14: Es gibt eine Überschneidung zwischen den chronischen entzündlichen Damerkrankungen und Niernerkrankungen, die kriegen manchmal eine interstitzielle Nefrittis dazu.

00:10:22: Deswegen haben wir Erfahrung mit Nebenwirkungen von dem Biologiker.

00:10:27: Klar, du kennst die Medikamente einfach gut.

00:10:29: Für mich sind die... Ich weiß das es die gibt.

00:10:31: Gelegentlich kommt man Patienten vorbei der die nimmt.

00:10:33: aber das hat bei mir keine Rolle gespielt bisher.

00:10:36: Aber das ist doch wunderbar.

00:10:37: dann lass ich doch mal mit sozusagen einmal anfangen.

00:10:39: wir fangen mit Tee an.

00:10:40: dein Tee ist ja immer traumatisch.

00:10:42: als erstes Fällt dir dazu irgendwas ein?

00:10:45: Ich glaube in diesem Fall können wir das nochmal springen oder?

00:10:48: Ne genau Also er ist nicht gestürzt, er hat keine Rippenfraktur, Pstornmotorungs

00:10:54: Alle Gelenke tun weh, also er hat retro- sternale Schmerzen und ohne dass er einen Trauma hat.

00:11:03: Wir kommen nicht drum herum zu denken das es ein systemisches Problem ist?

00:11:06: Ja genau!

00:11:07: Das ist nicht lokalisiert durch den Unfall.

00:11:10: So dann kommen wir zur Autoimmun.

00:11:12: immunologisch.

00:11:13: Also er kann natürlich in der Konstellation mit generalisierten Gelenk beschweren Pluralgus Pericard Ergus Klar fällt einem so was wie Lupus ein.

00:11:23: Also Lupus, ihre Thematur ist noch ... Ich schäu mich immer bei Lawyer der ist zweiundfünfzig sagst du.

00:11:30: Das ist ja noch in dem Alter wo die Verteilung um zehn zu eins zugunsten von Frauen is'.

00:11:35: Ich schau mich immer nur beim Männern.

00:11:38: diese Erkrankungen aber das wäre in der Differenzialdiagnose.

00:11:42: Gehört rein ne?

00:11:43: Ja Was gehört noch rein bei Autimune?

00:11:45: immunologisch.

00:11:46: also das kommt drauf an wo du Sacoid-Dose einen

00:11:49: Ja, gute Frage.

00:11:50: Würde ich da jetzt einmal... Wir haben uns ein bisschen ja angewöhnt auch wenn wir nicht genau wissen wo die eigentlich hingehört?

00:11:55: Hier haben wir da ein bisschen mit einsortiert.

00:11:57: Dann

00:11:57: ist hiermit drin.

00:11:58: Find' ich auch!

00:11:59: Also du kannst natürlich jetzt eine Variation weiter machen.

00:12:01: Eine Mix-Connective-Tischel-Siesi.

00:12:03: Also nochmal andere Autoimmunsyndrome, die ähnlich sind wie der Lupus Irritematodes gehören da rein.

00:12:12: Im weitesten Sinne kommt dann natürlich auch noch Rheumatoide Arthritis.

00:12:15: Absolut!

00:12:16: Also bei der Untersuchung bei Aufnahme.

00:12:18: also diese Diese Gelenkbeschwerden muss man auch sagen, so ein richtig typisches Muster war das nicht.

00:12:22: Der hatte sowohl große als auch kleine Gelenke betroffen.

00:12:24: Wir sind ja eine Patternis Paramount.

00:12:27: Genau!

00:12:28: Also das was glaube ich auf die Liste draufgehört ist noch ne extraintestinale Manifestation seiner Colitis.

00:12:32: Achso?

00:12:32: Okay...

00:12:33: Das gäbe es sozusagen als Optionen auch noch.

00:12:35: Was glaube ich ungewöhnlich schwer ist dass der in sich also das der keine Durchfälle hat, dass er sozusagen in Remissiones und das jetzt bekommt, das würde nicht so richtig gut passen.

00:12:44: aber ich sage formal gehört's auf Die Liste Und im Prinzip hast du all das gefunden, was ich auch gefunden habe.

00:12:49: Du hast in deinem Kopf was ich alles gefunden habe!

00:12:52: Ja dann kommt der nächste Punkt neoplastisch.

00:12:55: Klar er kann natürlich unter der Immunopression auch eine Neoplasie entwickeln.

00:13:00: Dann müsste man halt überlegen sind diese Gelenkbeschwerden und so ist das dann Paraneoplastisch?

00:13:06: Ich bin jetzt nicht... Was ich nicht aus dem Ärmel stillen kann ist ob es typische Tumoren gibt, die unter der Immunsupression mit ein Inflexi-Map vorkommen.

00:13:18: Das weiß ich jetzt nicht.

00:13:19: Aber ich glaube dass alleine die Kulitis Ulcerosa hat eine erhöhte Maligditätsinzidenzen.

00:13:27: Was ist das?

00:13:28: Da sind ja so komische Sachen wie PwC und PSc kommen im Rahmen der Kulites vor.

00:13:34: Primärsklerexterosierende Cholangitis.

00:13:37: Ja da hätten wir noch erwähnen müssen bei Autoimmun.

00:13:41: Also im Mut ist ja kein neoplastischer.

00:13:44: Da stimmt, ich hab in der ersten Nährung als ich die Liste gemacht habe, hab' ich mir da draufgeschrieben, erst mal parano-plastisch geht immer und dann hab', ich weiter recherchiert... Ich kann mittlerweile mit Trickseptien kommt man doch noch in Open Evidence rein und hab' sozusagen einen intensiveren Dialog.

00:14:00: Da muss ich dir zeigen!

00:14:02: Ich kann mich mit meinem Computer oder meinem Smartphone, kann ich mich virtuell nach Kanada beamen.

00:14:08: Das Geheimnis heißt VPN.

00:14:10: Aber gut, wir wollen hier keine Hecker... Wir haben

00:14:13: viele Anfragen bekommen von Zuhörenden die gesagt haben dass sie nicht mehr in den Open Evidence reinkommen.

00:14:20: und ob wir einen Trick wüssten?

00:14:22: Ja und ich war erstaunt.

00:14:23: sozusagen sind Zahlen genannt worden in einem Artikel wie viele Kolleginnen und Kollegen in Nordamerika Open Evidences im Dienst als ihre primäre Quelle benennen oder da verwenden.

00:14:33: aber gut wir schweifen ab.

00:14:35: Ich habe geschaut und es ist sozusagen malignombedingte Serositis.

00:14:39: Das könnte man jetzt ja einmal einstehen, das Nudrom besteht unter anderem bei den Patienten der Außener Serositus.

00:14:44: Eintrittel aller Fälle mit einer Serositist sind paranoplastisch.

00:14:48: Das heißt ich hab das so noch nicht erlebt aber es sind mehr als alles andere.

00:14:55: also das ist die größte Gruppe.

00:14:57: Also von daher, er ist immun supprimiert.

00:15:01: Im Prinzip könnte er einen Malignom

00:15:02: haben.".

00:15:02: Und das ist unabhängig von der Art des Malignoms?

00:15:04: Diese Serositis.

00:15:05: oder kommt es bei bestimmten Malignomen?

00:15:07: Ah ok.

00:15:08: Hat Open Evidenz Mekain gesagt, häufig sind es dann die und die Malignome.

00:15:12: Ah okay.

00:15:13: Ok!

00:15:14: Dann kommen wir zu toxisch Medikamentöse.

00:15:16: Toxisch-Medikamentös um generalisierte Gelenkbeschwerden, Pericardargus, Pleuraargus.

00:15:25: Kenne ich ein Medikamente... Was das macht.

00:15:29: Das beruhigt mich, dass du das auch nicht aus der Tasche gezogen hast?

00:15:31: Ich hab' das nämlich für diesen Fall neu gelernt!

00:15:33: Also da fällt mir so direkt jetzt nix... ...kein Medikament

00:15:37: ein?!

00:15:38: Was das machen kann...?

00:15:39: Also es gibt natürlich ja Medikamente die... Die immunologische Reaktionen verursachen können.

00:15:46: So kann man sich's vorstellen.

00:15:47: aber ich könnte jetzt keinen Namen aus dem Ärmel schütteln.

00:15:50: Hätte ich auch nicht gekonnt.

00:15:51: Ich habe das erst in diesem Fall sozusagen gelernt.

00:15:52: Es gibt etwas d.h.

00:15:54: Drug-induced Lupus.

00:15:56: Ja, oh Gott!

00:16:02: Ist das peinlich?

00:16:04: Nein, nein.

00:16:04: Das ist gar nicht peinliches.

00:16:06: Alles gut.

00:16:07: Der Anna positiv aber der hat keine Doppelstrang an die Körper und... Oh Gott!

00:16:13: Also unter uns ich glaube, außer dass es mich beruhigt, beruhigtes glaube ich neunzig Prozent unserer Zuhörden, die das auch nicht von da angewusst hätten also von daher.. Nein, aber das gibt es.

00:16:22: Ich empfinde Scham mit

00:16:24: einem kleinen Rückbrick auf die letzte Folge.

00:16:27: Also es gibt den Drac-induced lupus und ich habe eine lange Liste von Medikamenten gefunden, die das machen.

00:16:34: Ja, Pocahina

00:16:35: mit und diese Geschichten

00:16:37: und Phytoin

00:16:38: und so stehen da mittrauf.

00:16:39: Isonia zieht aber was da vor allen Dingen daraus steht sind TNF Alpha Inhibitoren.

00:16:45: Ah okay!

00:16:46: Infleximap, Adalimumap, Itena Zept...

00:16:50: Gut, das wusste

00:16:50: ich nicht.

00:16:51: Habe ich auch alles dann erst gelernt?

00:16:55: Die können das machen.

00:16:57: Wir haben ja vorhin gesagt, der klassische systemische Lupus ist halt eine überwiegende Frauenerkrankung und jetzt das ändert natürlich das Bild.

00:17:08: Klar wenn er so ein entsprechendes Medikament bekommt dann kriegen auch Männer sowas.

00:17:12: Wenn

00:17:14: man dann weiterguckt, gibt eine ganz... Also ich hab sozusagen, ob im Evidenz relativ breit gefragt.

00:17:19: Dann kommt als erstes diese Gruppe von Drug Induced Lupus was ja nicht ohne Grund... Also Lupus war oben schon auf deiner Liste.

00:17:27: Dann kommen noch so Sachen die sind halt aber alle nicht genommen.

00:17:29: Es gibt ne ganze Menge antineoplastische immunnodulatorischen Medikamente also Antrazykline, Zyklophosphamid all sowas.

00:17:35: das hat da alles aber nicht gehabt.

00:17:37: Das machen sie.

00:17:38: Pembrolizum ab, Checkpoint-Innevitoren und so was.

00:17:40: Die kommen

00:17:41: auch noch genau?

00:17:42: Und dann gibt es noch ZNS-Medikamente.

00:17:45: Nichts davon hat er gehabt, aber im Prinzip sind das alles Medikamente die sowas machen können.

00:17:49: Ja.

00:17:50: Pembrolyzumap hätte mir auch so einfallen müssen und da habe ich sogar einen Patienten gehabt der das hatte.

00:17:58: Allitude!

00:17:59: So wir kommen zu Endocrin.

00:18:04: Also bei mir steht da ein Strich?

00:18:06: Also mir ist jetzt...

00:18:07: Generell hätte Gelenk beschweren, ja klar.

00:18:09: Hyperpara aber in Kombination mit Ergüssen.

00:18:15: Serusitis und pericatitis?

00:18:16: Pericatidis

00:18:17: das passt hier hinten und vorne nicht.

00:18:21: Dann kommt die Kategorie psychosomatschisch-psychiatrisch.

00:18:25: Da ist auch ein Strich.

00:18:26: Also da müsste man wilde Kombinationen...

00:18:28: Ja, also Gelenkbeschwerden kriegt man ja noch hin.

00:18:30: weißt du irgendwie so das?

00:18:31: dann geht es Richtung Fibromyalgie oder so.

00:18:35: Aber mit den Ergüssen, das ist ja klar ein systemisches entzündliches Zentrum was der hat.

00:18:44: Da finde ich es psychosomatisch raus.

00:18:47: Dann kommen wir auf das, was du ganz am Anfang gleich hattest.

00:18:49: Infektiös!

00:18:50: Ja also da steht für mich unter einer Infleximaptherapie.

00:18:54: Tuberkulose ganz oben muss man sagen.

00:18:58: Ja klar der kann natürlich irgendwelche anderen Tierchen auch noch haben.

00:19:01: aber um die Tuberkolose muss man sich kümmern.

00:19:05: Die muss vom Tisch.

00:19:06: Absolut fällt hier noch etwas infektiöses ein?

00:19:11: Nicht dass mir das eingefallen wäre.

00:19:12: ich habe das ist alles geschlauberger durch nachlesen.

00:19:16: Er könnte eine Endokaditis-Lenter haben.

00:19:19: Das hätte man vielleicht, er hat ein Echo gekriegt, das hast du gesagt und das heißt, dass hätte man wahrscheinlich schon gesehen.

00:19:25: Genau.

00:19:25: also ich kann viel zu dem Echo... Also er hatte ne völlig normale Pumpfunktion am Anfang gehabt, er hatte normale zarte Klappen gehabt.

00:19:31: so weit das Transtorakal sind wir.

00:19:32: und halt dieser deutlich sichtbare, ich glaube fünf Millimeter große Perikadegruss.

00:19:36: Okay dann ist eine Endekaditis eigentlich auch schon raus.

00:19:39: Ja

00:19:40: also ich habe gelesen es ist ganz selten mal purulente Perikaditis gibt.

00:19:44: Das muss aber sozusagen, ja also mit beschwerem Unkompromittierten Patienten.

00:19:48: Und dann gibt's natürlich eine ganze Menge von viralen Erkrankungen.

00:19:53: Parvobin-IX Hepatitis BHIV und all das ist es in Europa und den USA die häufigste Ursache für Neserositis und Pericarditis.

00:20:03: Also das ist sozusagen... Aber

00:20:04: bei nicht immunsupremiert oder bei immun?

00:20:06: Bei nicht immunsupprimiert.

00:20:07: Ja genau!

00:20:09: Gut, aber wir waren ja auch so nicht klar...

00:20:10: Also Jagdgogsja-Kiviren und so weißt du diese Sommergrippe und so das kennen wir alles.

00:20:13: Aber das wäre jetzt sozusagen wenn nicht mein Fokus gewesen bei jemandem der Immun supremiert ist.

00:20:19: Bei mir auch nicht, aber ich dachte sozusagen wir machen die Liste immer für den nächsten Patienten, der vielleicht nicht so immun kompromittiert ist?

00:20:25: Ja!

00:20:26: So dann kommen wir zum Angeboren.

00:20:32: Das ist kein angeborenes Syndrome.

00:20:36: Du meinst, weil das Erste war, so wie ich glaube, zu sein?

00:20:39: Ja und dann wacht er morgens auf.

00:20:40: Und plötzlich hat er diese furchtbaren retro-sternalen Schmerzen und vorher hatte er es nie was gehabt in seiner Kindheit oder so.

00:20:51: Also das Einzige, was ich gefunden habe mit viel Mühe wäre familiäres Mittelmeerfieber.

00:20:56: Er ist italienischer Abstammung also er kommt aus einer Ecke wo man das auch haben kann.

00:21:02: Ja, sehr schön.

00:21:03: Das ist sozusagen das ist noch auf der Liste drauf.

00:21:06: Da hätte ein natürlich erzählt die haben ja in der Regel ja die kriegen auch eine Polysero sieht es aber haben hier oft diese Anfälle von Bauchschmerzen und das ja schon eigentlich seit der Kindheit oder zumindest seit dem Jugendlichen Alter.

00:21:19: Das hat er aber nicht berichtet.

00:21:20: Nein

00:21:22: also von daher das passt nicht so richtig.

00:21:23: aber wie gesagt auch das steht...

00:21:25: Ja finde ich aber einen guten Punkt

00:21:27: muss zumindest einmal darauf auf die Liste zum dann denken.

00:21:30: Vascular.

00:21:31: Bei Vascular, so wie wir Vascular bisher verstanden haben, fällt mir jetzt bei einer Entzündlichen Systemerkrankung nicht unbedingt etwas ein.

00:21:41: Es wäre halt so wenn wir sagen würden, wir nehmen Vasculitin mit rein in den Vascular und ich dann könnte man sagen, dass er zum Beispiel was nicht mit dem Morbus wegen der GPA verordnet hat.

00:21:54: haben könnte.

00:21:55: Das wäre eine Möglichkeit oder irgendeine andere der Vascularityen, aber bis jetzt haben wir ja vascular eigentlich eher als degenerativ verstanden also atherosclerose und Trombose und solche Geschichten.

00:22:08: Ja und größere Gefäße als sozusagen kleinste Gefäßel.

00:22:12: Vascularities gibt natürlich auch noch ein

00:22:14: Riesenzellateritis oder so.

00:22:17: Was passt hier ja gar nicht?

00:22:18: Aber das

00:22:18: passt nicht so gut bei ihm genau.

00:22:20: Damit sind wir durch unsere Tante Piafliste.

00:22:23: Ja, also ich muss sagen das war ja zugewinnen.

00:22:25: Ich war ja im Tunnel und habe gesagt, ich kann nur noch Tuberkollose denken bei jemandem der Inflixi-Map bekommt.

00:22:32: aber ich finde zum Beispiel dass der Druckendused Lupus, der ist ja muss man sagen deutlich in der Wahrscheinlichkeit gestiegen.

00:22:42: nicht so dass ich sagen würde wenn ich jetzt wenn du mich zwingen würdest eine top drei Liste zu machen

00:22:50: Was

00:22:50: tust du ja bestimmt in der nächsten Sekunde?

00:22:53: Dann würde ich sagen, kriege ich noch einen Detail.

00:22:56: Hat er jemals Fiber gehabt?

00:22:58: Also Fiber hat er nicht gehabt!

00:23:00: Ich habe noch so ein paar Laborwerte für dich falls sich das interessiert.

00:23:03: Sehr gerne!

00:23:03: Bei

00:23:03: Aufnahme ist das CRP-Dreihundert?

00:23:06: Dreihundert!

00:23:07: Ja

00:23:07: also nochmal macht doch mal deine drei und dann fragt man und dann darfst du mich Tests fragen und ich

00:23:12: weiß ich halt das CRp und jetzt würde ich Erreger finde ich ist jetzt ganz oben.

00:23:21: Drug and Deust Lupus macht eigentlich, also vom Druggand Deust weiß es nicht genau aber der klassische Lupus ist ja so.

00:23:28: das hat eigentlich eher eine BSG-Beschleunigung gemacht und kein so hohes CRP.

00:23:32: deswegen... Ich packe jetzt mal die Tuberkulose an eins den Druggan Deustlupus an zwei und drei, sagen wir das ist jetzt ein bisschen willenlos um.. Ja also da kann man jetzt irgendwas sagen.

00:23:47: Hat er jetzt eine Rheumatoide, Arthritis entwickelt oder ist es ne Sarkoidoso?

00:23:53: Aber ich würde zunächst mit den ersten beiden Differenzialdiagnosen weiterarbeiten.

00:24:00: Was möchtest du für ein Test?

00:24:01: Also was würde mir jetzt weiterhelfen?

00:24:04: Man muss ihn auf Tuberkulose testen!

00:24:06: Das haben die gemacht... Also ich bin in tuberkulose Teste und gerade bei Verdacht auf.

00:24:12: Der kommt jetzt ja nicht mit Husten, der kommt ja eigentlich nicht nach pulmonalen Symptomatik wo man vielleicht daran denken würde oder dünn Rundherde irgendwas wenn man denkt in Kavernen.

00:24:19: Wir haben einen Test gemacht.

00:24:21: du kannst eine tuberkulosere Antigenstimulation machen.

00:24:24: also so steht es im Laborbogen drin.

00:24:26: Interfleure und Release Essay wahrscheinlich?

00:24:28: So

00:24:28: ist das.

00:24:29: danke ah genau.

00:24:31: Und die sind beide negativ.

00:24:32: okay Ja, ganz gut.

00:24:35: Aber eigentlich muss man eine Flüssigkeit, die sich zeigt... Also man muss entweder von dem Pleurer-Ergust oder vom Perikabergust, die muss man auf säurefestes Stäbchen untersuchen.

00:24:46: Genau!

00:24:47: Ich weiß nicht, wie vielert ist es noch nicht zurück?

00:24:50: Das vermerke ich nicht genau zu sagen was... Also das CHP ist sehr rasch unter der Therapie zurückgegangen.

00:24:55: Entlassen ist er glaube ich ein Siebzig im CHP nach einer Woche ungefähr.

00:25:00: Welche

00:25:00: Therapie?!

00:25:04: Da kommt noch ein Detail dazu.

00:25:05: Es gibt sehr hochtietrige Anas?

00:25:08: Anas, das war das nächste was man wissen muss.

00:25:10: beim Drug & Use Lupus sind Anas sehr hoch.

00:25:13: wenn die knackig hoch sind ja auch die gibt es ja falsch positiv.

00:25:18: aber wenn der Interferon Release Essay negativ ist und er hat sehr hohe Anas dann geht's in Richtung Drug and use Lupus Und dann ist er mit Steroiden behandelt worden.

00:25:32: So ist es!

00:25:34: Und unter den Steroinen, jetzt komme ich ins Spiel... ...ist natürlich das mit dem Zucker nicht besser geworden sondern schlechter.

00:25:39: So bin ich an ein kurzfristiges Kennenlernen dieses Patienten gekommen weil der nämlich im Krankenhaus zumindest auf jeden Fall erstmal Insulin brauchte und im Moment auch weiterhin.

00:25:48: Der hatte halt einen vorbestehenden Typ II Diabetes und das ist sehr typisch dass die Untersteroiden dann so entgleisen.

00:25:52: Und er hat eine Art von Infektgeschehen, auch wenn das jetzt ein immunologischer Effekt möglicherweise ist, erhöht das den Insulinbedarf massiv und mit Insulinresistenz.

00:26:01: Also das heißt der hat jetzt Insulin, so bin ich an ihn gekommen.

00:26:03: Aber er war vorher schon bei dir Patient?

00:26:05: Nein,

00:26:06: er war vorhin noch nicht bei mir Patient.

00:26:07: Das war gar nicht erforderlich weil da so gut eingestellt war... also wie gesagt der Aufnahmehabe ins C war sieben Komma sechs in den Kontrollen in den Jahren davor.

00:26:16: War das völlig stabil und niedriger noch als die sieben Sechs, sodass der gar keine, der brauchte gar keine Diabetologen.

00:26:22: Das hat alles der Hausarzt sehr gut gemacht.

00:26:23: Was mich interessieren würde, ist natürlich haben Sie das Infliximab dann weggelassen?

00:26:27: Ja sie haben das In Fliximap weggalassen.

00:26:29: er hatte Infliksimab und Suffer Salatin.

00:26:31: Das haben sie beides wegggelassen und haben im Brief geschrieben.

00:26:34: also die haben das für einen Drug-Induced Lupus sozusagen.

00:26:39: die Diagnose haben sie gestellt... ...und haben das Inflximap weg gelassen, haben ihm Steroid gegeben und haben ihm Colchizeen gegeben.

00:26:48: Das, was sie am meisten beeintreten hat dann ziemlich ausgeprägte Sinus-Tachrikadie von durchgehend über hundert.

00:26:53: Sie haben ihm für eine gewisse Zeit auch ein bisschen pro Prandolol gegeben um die Requenzen ein bisschen zu senken.

00:26:58: so und so kam der aus dem Krankenhaus raus und war echt noch ziemlich angeschlagen.

00:27:01: er war total froh.

00:27:02: wir haben uns einmal gesehen weil er sozusagen denn der braucht das ganze Material zum Spritzen und Messen Und wir haben seitdem diese ganze Dosis Anpassung die erforderlich ist.

00:27:09: das haben wir per E-Mail gemacht Weil er sehr froh drüber weil er so so angeschlagen war dass er gar nicht kommen konnte.

00:27:15: und als ich jetzt Ja, drei bis vier Wochen her und jetzt habe ich letzte Woche mit ihm gemeldet.

00:27:19: Wir haben gesagt für's weitere wie machen wir denn jetzt weiter?

00:27:22: Er braucht ein bisschen Insulin aber nicht viel.

00:27:24: Wir müssten uns mal sehen, wie es ihm gehen würde.

00:27:26: Es geht ihm deutlich besser.

00:27:29: Er fühlt sich wieder leistungsfähig er könne problemlos kommen.

00:27:31: Er hätte auch schon einen Termin bei mir vereinbart

00:27:34: Und die Gelenkbeschwerden sind auch weg

00:27:36: Das weiß ich nicht ganz genau.

00:27:39: Wir haben so viel über Blutzuckerwerte verhandelt, dass ich die Gelenkbeschwerden noch nicht gesprochen habe.

00:27:44: Aber die Gelingteschwere waren solche auch, die es schwierig gemacht haben hoch in die Praxis zu kommen und das sind bei uns mit Klarstuhl.

00:27:48: dann sind's noch drei Stufen ne?

00:27:49: Das ist gar nicht so viel!

00:27:51: Und wenn er jetzt sagt Ich hab von mir auch schon einen Termin gemacht, ich komme wieder bei Ihnen vorbei... Da

00:27:54: spricht dafür, dass er wieder gehen kann.

00:27:56: Genau.

00:27:57: Ich muss gestehen, ich habe in diesem Fall eine Krankheit gelernt, die ich noch nicht kannte.

00:28:01: Also Drug-induced Lupus kannte ich noch nicht.

00:28:04: Und was ich spannend fand, ist ja die haben das inflexibel abgesetzt.

00:28:07: Das soll man auch tun und man soll es auch nicht wieder ansetzen.

00:28:09: aber erstaunlicherweise scheint es gut zu funktionieren einen anderen TNF Alpha Blocker zu geben.

00:28:15: Eterne Zapp oder was?

00:28:16: Zum Beispiel!

00:28:16: Aber sozusagen ist es nicht so dass man sagt die Substanzklasse ist jetzt raus.

00:28:21: also intuitiv hätte ich das gedacht wenn du das gibst dann musst du sozusagen dieses Therapiekonzept.

00:28:29: Nee, also Skäbel bin gespannt was der Gastroenterologe macht im weiteren Verlauf.

00:28:33: Ob er einen Versuch mit einem anderen Medikament macht oder ob viele auch ohne das Medikamente die Remission immer mithält?

00:28:39: Dass wir ja auch nur Optionen einmal zu gucken, ob es denn wieder Krankheitsaktivität kommt.

00:28:42: Ich glaube die haben mittlerweile bei den chronisch-entzündlichen Damerkranken eine ganze Palette an Biologika, die sie benutzen können.

00:28:51: ich glaube da gibt's Ausweichmöglichkeiten.

00:28:54: Das glaube ich auch.

00:28:54: Also das heißt also, diese ganze Cortison-Reduktion?

00:28:57: Und das macht der Gastroenterologe?

00:29:00: Nee, da ist in der Kombination... Da ist ein nephrologisch-rheumatologischer Kollege mit am Start und der gastroenterologie.

00:29:07: Aber die Reduktion jetzt vom Cortison ist noch über den rheumatologistischen Ast läuft ja.

00:29:12: Da ist er auch eine engmische emaschige Anbindung.

00:29:14: Ich muss natürlich an dieser Stelle nach der Niere fragen.

00:29:18: Ja

00:29:19: Er hat nicht eine interstitzielle Frittes mitgekriegt oder so, die Nierenwerte waren immer gut.

00:29:23: Also nach dem was ich habe hier das komplette Labor, die Niere ist glücklich und gesund, sagt sie lässt sich vermelden.

00:29:29: Sie hat eine normale Funktion?

00:29:31: Ja weil da gibt es auch, dass die Interstitielle Fritte dann dabei ist.

00:29:36: Okay spannend!

00:29:37: Ja fand ich auch.

00:29:39: und ja vielleicht schön... bei Gelegenheit berichten, wie es mit ihm weitergegangen ist.

00:29:44: Aber ich glaube wir sind fast schon an der Stelle wo wir in alter Tradition oder auch neuer Tradition sozusagen nochmal zusammenfassen was bei diesen Patienten passiert ist oder irgendwo?

00:29:52: Ich will noch einmal eine Sache sagen.

00:29:54: er ist jetzt schon viele Wochen nach Beginn der Cortison Therapie.

00:29:59: Leider so das lehrt uns bittere Erfahrung.

00:30:02: Tuberkulose wird anfangs auch besser unter Cortison.

00:30:05: Ah, das haben wir eben bei Transplantierten, wo dann später eine Tuberkulose die letzte Diagnose war.

00:30:11: Haben wir das auch erlebt?

00:30:12: Dass es zunächst zu einer deutlichen Besserung kommt?

00:30:16: und aber weil das Dreihunderte CRP bei einem Drug and Use Lupus, bau ich das schon Wort, schwerste intraabdominelle bakterielle Infektionen in der Krissuson-CRP... Ja du hast auch bei anderen, bei diesen Auto-Inflammatorschen-Syndromen.

00:30:34: Also sowas wie familiäres Mittelmeerfieber oder Cupstraps und diese ganze Familie da hat man ja auch wahnsinnig hohe CRPs.

00:30:42: aber beim Drug Industry-Lubus habe ich es noch nicht gehört.

00:30:46: Also was ich eindrucksvoll finde ist das Dreit.

00:30:48: also das war dreihundert, dran sind vier und drei Tage später war es siebenundsebzig.

00:30:52: Ich hätte jetzt gedacht, wenn das sozusagen von der von dem bakteriellen Infekt oder jetzt der Turokulose getriggert wäre.

00:30:59: Hätte ich mich gewundert dass es so schnell dramatisch reduziert?

00:31:04: Ich habe mit einem Kollegen telefoniert, der sozusagen ihn da im stationären Aufenthalt auch gesehen hat und er hat gesagt Das kann natürlich auch ganz was anderes sein.

00:31:11: aber sie mussten also das ist das was Sie für moment am wahrscheinenden halten.

00:31:14: Und ja manchmal haben wir eine Situation Dass man im weiteren Verlauf also der ist jetzt hier nicht Der ist ja nicht auf der Schiene, das Problem ist gelöst.

00:31:22: Er ist geheilt auch wiedersehen sondern er ist unter sehr vorsichtiger und sorgfältiger Kontrolle weil du natürlich völlig recht hast.

00:31:29: man muss sozusagen die anderen sind jetzt nicht raus nur wenn wir uns für ein Konzept im Moment entschieden haben in der Behandlung.

00:31:35: Spannender Fall!

00:31:36: Absolut.

00:31:37: also ich fasse einmal das zusammen was wir heute besprochen haben.

00:31:40: Ich habe INGO einen zweihundfünfzigjährigen Patienten vorgestellt der mit akuten Torakalenbeschwerden, mit Ausstrittelung zwischen die Schulterblätter erst beim Kardiologen und dann mit Notarztbegleitung im Krankenhaus war.

00:31:51: Und wir haben sozusagen eine kurze Phase von sehr schnellem Denken und schnellem Handeln gehabt unter dem Verdacht von einem akuten Coronasyndrom oder Lungenarterienämbolie oder ein desizierendes Erordnanderes mal.

00:32:01: Das war aber alles schnell in der Diagnostik raus so dass wir dann in einen Prozess von strukturierter und analytischem Denk gekommen sind.

00:32:10: Da haben anhand einer Tante Piafliste Eigentlich zwei Hauptdiagnosen, zwei Hauptdifferenzial-Diagnosen entwickelt.

00:32:16: Das eine wäre ne Tuberkulose und das andere ein Drug-induced Lupus.

00:32:22: Und anhand der Befunder haben wir uns und auch das Krankenhaus, dass ihn behandelt hat erstmal sozusagen sich entschieden, dass es ein drug induced lupus ist.

00:32:30: unter der initialen Behandlung hat er sehr gut angesprochen Es geht im Verlauf deutlich besser.

00:32:35: Ja und ein bisschen braucht er aber immer noch Insulin.

00:32:38: möglicherweise muss er jetzt auch bei dem bei dem Insulin am Ende bleiben.

00:32:40: Das haben wir manchmal so, dass Patienten mit einem Typ zwei Diabetes das am Ende dann doch in der Insulintherapie ganz kippt.

00:32:46: Sollte sich da noch was anderes ergeben im Verlauf den nächsten Monat, würde ich einfach hier nochmal berichten.

00:32:50: Sehr schön!

00:32:51: Ja!

00:32:51: Toller Fall!

00:32:52: Fand ich auch.

00:32:53: In diesem Sinne, wir freuen uns, Uns alle so gewogen seid und weiterhin uns zuhört.

00:32:58: Und freuen uns, wenn ihr das weiter tut!

00:33:00: Wir können glaube ich in einer der nächsten Folge.

00:33:02: also mittlerweile haben Kollegen angefangen was für uns zu programmieren.

00:33:06: Darüber müssen wir bei Gelegenheit mal berichten, wenn wir uns das noch besser angeschaut haben.

00:33:09: aber wir sind völlig... Begeistert und, ehrlich gesagt auch gerührt.

00:33:13: Wie sehe ich euch inhaltlich mit dieser Idee?

00:33:16: Und mit Tante Piaf und dem Differenzial der klassischen Denken auseinander?

00:33:18: Ja was wir für ein Impact haben?

00:33:20: nicht dass wir Leute inspirieren dazu so zusammen mit unseren Informationen hier weiter zu arbeiten ist doch wirklich grandios.

00:33:29: Absolut es ist eine wahre Freude!

00:33:31: In diesem Sinne alles Gute bis zum nächsten Mal!

00:33:35: Bis

00:33:35: zum nächsten mal!

00:33:36: Tschüss aus Hamburg!