Folge 19: Statine die Zweite

00:00:00: Hallo liebe Zuhörende, hier kommt eine neue Folge von Denkfabrik Medizin.

00:00:21: Wir hatten sehr viel Reaktion auf unsere Cholesterinfolge und haben uns überlegt, dass wir dazu

00:00:28: eine Erweiterung machen, eine sogenannte Reaktionsfolge, ich bin Ingo Krenz, Internist

00:00:35: und Nephrologin Hamburg und mir gegenüber sitzt. Andreas Klingel, Internist und Diabetologe

00:00:41: auch aus Hamburg und zusammen sind wir die Denkfabrik Medizin. Genau, so ist es. Und

00:00:46: wir würden gerne heute so ein bisschen das, was wir beim letzten Mal in der Cholesterinfolge

00:00:51: gesagt haben, erweitern, weil da viele, viele Reaktionen darauf gekommen sind. Dafür bedanken

00:00:56: wir uns ganz herzlich. Wir sind sehr, sehr gerne mit unserer Gemeinde im Austausch und

00:01:02: lernen dabei ganz viel. Würdest du doch auch sagen, Andreas, oder? Total, also ehrlich gesagt

00:01:09: ist ein bisschen so wie wir machen ja fast keine Vorträge mehr, weil wir so viel Zeit

00:01:13: und Spaß für den Podcast haben. Aber auch das haben wir ja immer gemacht, weil wir selber

00:01:17: so viel dabei gelernt haben. Genau, man kann immer nur schlauer werden. Also jetzt in der

00:01:22: Vorbereitung für unsere Reaktionsfolge muss ich sagen, sind wieder mehr Sachen klar geworden,

00:01:28: die mir vorher gar nicht so klar waren. Darf ich ganz zu Beginn eine ganz kurze Anekdote

00:01:33: aus dem letzten zwei Tagen erzählen? Sehr gerne. Im Moment läuft der Kongress der Deutschen

00:01:37: Diabetes-Gesellschaft. Und also ich bin da nicht, aber meine Kollegin nimmt da online

00:01:42: teil und ihr habt gestern an der Session teilgenommen, da ging es um Diabetisch-Zusyndrom. Du weißt

00:01:48: irgendwo, das sind gerade wenn die Patienten noch Gefäßprobleme haben, dann haben die

00:01:53: hohes Risiko dramatische Verläufe wirklich schlimme, schlimme Sachen. Und da ging es

00:01:58: gestern in der Session um die Frage, was macht man denn mit den Leuten, von denen man weiß,

00:02:02: die haben eine AVK. Das Risiko ist, die haben aber bisher, was kann man denen noch Gutes

00:02:06: tun, wenn man, wenn sozusagen schon der Verlauf sozusagen sehr böse ausschaut. Und da kommt

00:02:11: an jeder zweiten Folie, stehen da, standen da Ldl-Zielwerte von Ldl unter 55. Und meine

00:02:18: Kollegin schrieb mir völlig verzweifelt, sie hätte den Eindruck, die Kollegen würden

00:02:20: denken, dass die Statine quasi die Gefäße freispülen würden. Statine sind gleich Domestos

00:02:26: für unsere Abflussrohre. So, was ich noch mal daran verstanden habe, ist auch, vielleicht

00:02:33: ist das auch nur mal ein Blick sozusagen, wir haben ein bisschen gelessert über die Kardäologen,

00:02:36: ich finde auch nicht ganz so unrecht. Aber ich glaube, es ist sozusagen gerade, also

00:02:40: je dramatischer die Situation ist, je schwerer die Komplikationen und Folgen schon sind,

00:02:45: desto größer ist ja sozusagen auch unsere Gefühle, ohne Macht. Und dann glaube ich,

00:02:49: dann kommt ganz viel Action bei es damit rein, dass man sagt, da kann ich wenigstens was

00:02:52: machen und kann mit hohen Statiendosis das Ldl-Kolesterien ganz niedrig senken.

00:02:57: Und wir erinnern an dieser Stelle daran, Statine brauchen ein Jahr, bis die Kurven

00:03:05: der Behandelten und Nicht-Behandelten auseinandergehen. Ein Jahr, nicht ein Tag.

00:03:10: Genau. Gut, das nur zur Einladung, weil das so ein ganz frisches Erlebnis ist. Das Thema

00:03:16: ist ja überall, um uns zu hören.

00:03:18: Okay, fangen wir mal an. Also die häufigste Frage, die uns gestellt wurde, und das ja

00:03:23: muss man auch sagen, auch zu Recht, weil wir da nur in Nebensätzen drauf reagiert haben,

00:03:29: ist die Frage der Abgrenzung zwischen Primer und Sekundärprävention. Also aus meiner täglichen

00:03:36: Praxis kann ich berichten, dass es so ist, wir kriegen ganz, ganz viele Überweisungen

00:03:41: zum Ultraschall der Karotiden mit der Frage, ob sich dort Kalkplugs finden. Und die Anschlussfrage

00:03:50: ist immer, wie denn dann der Ldl-Kolesterien-Zielwert sein soll. Und das sind alles ja Leute,

00:03:57: die bisher kein kardiovaskuläres Ereignis hatten, also klassisch in die Primerprävention

00:04:02: fallen. Und die Frage ist, wo ziehen würden jetzt die Grenze? Ich meine, das nächste, was

00:04:08: ja kommt, ist Coronacetä. Das hebt bei uns jetzt im Moment so richtig ab, nachdem das

00:04:13: jetzt auch von der Kasse in bestimmten Fällen bezahlt wird. Und haben wir ganz viele Patienten

00:04:18: mit Coronacetä. Und wo ist denn da so die Grenze? Hast du dazu eine Meinung, Andreas?

00:04:24: Das ist ja eine Frage, die da kam ja sozusagen auf den unterschiedlichsten Kanälen per

00:04:28: E-Mail, auch bei Spotify überall. Das war immer so ein ganz wichtiger Punkt. Und ich

00:04:33: glaube, wir hatten in so einem Nebensatz gesagt, dass wir das Gefühl haben, dass diese scharfe

00:04:37: Grenze versucht wird oder zumindest die weicht irgendwie im Moment gerade auf. Und also

00:04:42: ich bin ja jetzt sozusagen ein harter, klassischer Vertreter von evidenzbasierter Medizin. Also

00:04:47: die ganzen Studien, die wir ja auch angeguckt haben und auch zitiert haben, unterscheiden

00:04:51: alle ganz klar zwischen Primärprävention als hat noch kein Karte vasculares Ereignis

00:04:57: gehabt. Und Sekundärprävention, das sind Patienten mit Zustand nach Herzinfarkt oder

00:05:02: Zustand nach Schlaganfall. Und wir wissen über diese Gruppe dazwischen nichts. Was

00:05:07: wir wissen ist, dass in Studien, wo das gemacht worden ist, wo so zeigen, so gemischtes

00:05:11: Kollektiv war, wo Patienten waren, mit hohem Risiko, aber auch Patienten mit eingeschlossen

00:05:15: waren, die bereits eine Ereignis hinter sich haben, dass das Risiko da immer, also sagen

00:05:20: wir mal so, der Effekt dort ist immer dramatisch niedriger als bei den Patienten, die ein

00:05:24: wirkliches Ereignis sind, das sich gebracht haben. Von daher würde ich relativ, also

00:05:28: ein Plug in der Karottis wäre für mich kein Grund zu sagen, ich ändere was an der Frage,

00:05:33: ob das Primär oder Sekundärprävention ist. Nun geht das ja schon los mit, also du hast

00:05:40: nicht unbedingt einen Herzinfarkt hinter dich gebracht, aber die Kardologen sozusagen

00:05:44: sind rechtzeitig noch gekommen, haben Stent eingebaut und der Herzinfarkt konnte verhindert

00:05:49: werden. Also bei den meisten Empfehlungen von Fachgesellschaften ist ja zum Beispiel

00:05:55: Zustand nach Stent fällt in Sekundärprävention. Ja, das ist das, was ich erlebe. Das Problem

00:06:02: ist, dass ich aber auch erlebe, dass ein ganz, also der aller, aller größte Teil von Berichten

00:06:07: von Kardologen, wo Stents gesetzt worden sind, sind gesetzt worden nicht in akuten Situationen,

00:06:12: sondern das waren vielleicht symptomatisch Patienten. Teilweise werden 60 Prozent Stinosen

00:06:17: gestentet, von denen nach allem, was ich weiß. Ich sage mal, das ist eine sehr großzügige

00:06:22: Auslegung der Indikation und was wir wissen ist, dass bei Patienten, das sozusagen außerhalb

00:06:28: der akuten Situation, außerhalb, also akutes Coronasyndrom, Herzinfarkt, dass außerhalb

00:06:32: dieser Situation hat der Stent eine symptomatische Funktion, die ist ja auch gut und wichtig.

00:06:37: Also ich will das überhaupt nicht kleinreden, aber das ist eindeutig, hat keine, keine

00:06:44: Relevanz auf die Lebenserwartung der Patienten und für mich ist es weiterhin eine Primärprävention,

00:06:50: wenn die Patienten sozusagen bei anhiner Pektorissen Stent bekommen haben. Ich glaube, die sind

00:06:54: näher daran an Primärprävention als an Sekundärprävention. Also nun gibt es ja auch Studien,

00:07:00: die Statine und später kommen wir ja vielleicht noch auf die PCSK9-Indibitoren, die das gegeben

00:07:05: haben im akuten Coronasyndrom und gezeigt haben, dass sie Endorgan schäden und Ereignisse

00:07:12: reduzieren können. Das heißt, würden wir jetzt sagen, dass ein akutes Coronasyndrom

00:07:18: eine in die Sekundärprävention fällt. Eindeutig, das würde ich sagen. Also auch da muss man

00:07:25: sagen, erst mal Jahr. Das Problem ist, dass meine, also das, was ich an Beriefen lese,

00:07:31: jetzt nicht nur aus dem Bericht Kardiologie, merkt man, dass in den letzten Jahren, bestimmt

00:07:35: die letzten zehn Jahre etwas ist, was ich "upcoding" nenne. Also Patienten werden in

00:07:40: Arzt-Krankenhausberichten, sind die kränker, als sie wirklich sind, damit sozusagen, also

00:07:46: bei sozusagen der Diage-Satz ausgenutzt werden muss. Ich kann das zum gewissen Teil auch

00:07:50: nachvollziehen, dass die Krankenhäuser das machen alle und deswegen muss man diese Spiele

00:07:54: mitspielen. Aber ich sehe zum Beispiel ein ganz anderes Beispiel. Ich sehe Patienten, da

00:07:58: steht was drin von akutem Nierenversagen und dann gucke ich mir die Kreiverläufe an und

00:08:02: da ist gar nichts dolles passiert, aber formal erfüllt dieser Sprung irgendeine Unterscheidung.

00:08:07: Und das erlebe ich mit dem Akutenkohl-Ranasyndrom auch. Also man sieht ganz viele Patienten,

00:08:12: die bei zum Beispiel eingeschränkter Nierenfunktionen eine erhöhte, erhöhte Stroponität hatten.

00:08:18: Man sagt, ist das jetzt wirklich kardial bedingt? Ist da wirklich eine Dynamik drin gewesen?

00:08:23: Die Indikation für die Akutkurre und dann für die Intervention sitzt, glaube ich, relativ

00:08:27: locker. Und dann finde ich das total schwierig dann zu entscheiden. Also gehört der jetzt,

00:08:32: da wäre ich großzügig und sagen, da wäre ich jetzt nicht apothektisch und würde sagen,

00:08:39: das ist so. Nur sozusagen die Patienten, ich kenne eben auch Patienten, die asymptomatisch

00:08:43: in eine 60-Prozent-Stenosen-Stand bekommen haben beim Kardilogen. Das ist für mich eindeutig

00:08:47: weiterhin Primärprävention. Aber alles was akutes Corona-Syndrom ist oder war, da hat

00:08:52: sich ja die Grenze sehr verschoben, das was wir früher Herzenfak genannt haben, da sind

00:08:55: die jetzt früher dabei. Das wäre für mich alles gut mit einer Sekundärprävention vereinbar

00:09:01: und sozusagen einer großzügigeren Indikation für eine Statientherapie.

00:09:04: Also ich kann ja mal sagen, ich habe Zahlen gefunden in der Vorbereitung, wo zur Sekundärprävention

00:09:11: gerechnet wurde, dass wenn eine mindestens 50-prozentige Coronastenose oder 70-prozentige

00:09:20: Stenose der Karotten war, also Karottesinterner oder Externer, dann war sozusagen der Übergang,

00:09:29: wo Fachgesellschaften gesagt haben, das sei jetzt Sekundärprävention. Man muss ja

00:09:34: ehrlicherweise sagen, auch da gibt es ja keine Daten zu. Es gibt keine Studie, die diese

00:09:39: Leute spezifisch untersucht hat, sodass man sagen muss, das fällt ja in den Bereich

00:09:44: der Experten-Meinung. Ja, aber ich glaube, das wäre zum

00:09:48: Beispiel auch einer meiner Kritikpunkte an dieser Art von Leitlinien, dass wir ohne,

00:09:53: dass wir eine Evidenz dafür haben, sozusagen etwas als gegeben hingenommen wird, ohne

00:09:58: dass es untersucht wird. Eigentlich müsste man doch sagen, das müsste man untersuchen

00:10:01: in der Gruppe der Patienten. Da muss man prospjektive, randomisierte

00:10:05: Studie machen und gucken, ob die tatsächlich profitieren.

00:10:08: Und ich befürchte aber, weil das so einen starken Impact hat und das gilt jetzt als State

00:10:14: of the Art, also wie sehr das ist und wie sehr der Druck ist, hat man auch sehr in den Kommentaren

00:10:20: zu unserer Folge gelesen, dass ganz viele geschrieben, das ist aber nett, dass man

00:10:22: jemand so denkt und das auch offen ausspricht. Ich denke das auch so und ich kenne viele,

00:10:27: das entlastet mich und das finde ich ja schon ganz beeindruckend.

00:10:30: Also besonders beeindruckend hat mich an dieser eine Kommentar, wo jemand geschrieben hat,

00:10:34: er ist Assistent in der kardiologischen Praxis und sehr der eigentlich sehr kritisch reingegangen

00:10:40: und würde merken, dass so langsam durch die Art und Weise, wie die Kardiologen damit

00:10:44: umgehen würden, mit der Verschreibung von Statinen, wie großzügig, dass seine eigene

00:10:49: Grenze sich jetzt verschöbe und er jetzt so langsam auch sozusagen aufgeweicht wurde

00:10:58: und das ist ja sozusagen so ein typisches Herdentrieb-Phenomen. Wenn man irgendwie das

00:11:04: geführt, die ganze Herde rennt nach rechts, dann denkt man, wenn ich jetzt nach links renne,

00:11:09: dann frisst mich der Löwe anstatt und dann rennt man doch lieber hinter denen her, obwohl

00:11:14: man nicht ganz überzeugt ist, ob das richtig ist.

00:11:16: Ja, und man muss ja sagen, also uns ist ja ein, also ich hätte was gesagt, aber uns

00:11:23: ist ja ein Kelch vorbeigegangen in Form eines Gesetzes, das ist gekommen durch das Ende

00:11:27: der vorherigen Regierung, da hatte ja der Herr Lauterbach ein Gesetz auf den Weg

00:11:32: gebracht, das gesunde Herzgesetz, und dem Gesetz lag ja, der lag zugrunde, das Herr

00:11:39: Lauterbach meinte, er kann es so haben, dass die hohe kardiobaskuläre Mortalität in Deutschland

00:11:43: im Vergleich zu anderen Ländern damit zu tun hätte, dass wir hier zu wenig Statine

00:11:46: verorten würden, und es war im Prinzip ein Statinverschreibungsgesetz, also wir sollen

00:11:51: mehr Statine einsetzen.

00:11:52: Ja, und das am besten schon ab 16 oder so, noch jünger.

00:11:56: Ja, ganz genau.

00:11:57: So, und ich glaube, das ist ja so ein bisschen so ein Punkt, der uns beide umtreibt, weil

00:12:00: sozusagen wir würden ja eher sagen, also wenn ich so durch die U-Bahn gehe oder im Schwimmbad

00:12:05: bin, würde ich sagen, da müssen mehr Jugendliche mehr Bewegung machen und irgendwie lernen,

00:12:09: also sozusagen solche relativ banalen Dinge, die glaube ich viel größere Effekte haben,

00:12:14: als wir das später im Leben Medikamente einsetzen müssen, und das geht aber verloren, und wir

00:12:19: kommen so auf so einen Fahrt, und dieses Gesetz ist jetzt sozusagen durch den Regierungswechsel,

00:12:22: glaube ich mal, kommt das nicht, aber man merkt, wie stark auch sogar politischer Einflussname

00:12:27: ist, weil die glauben, dass das der richtige Weg wäre.

00:12:29: Lass uns doch mal konkret werden, was können wir denn sozusagen für Handlungsempfehlungen

00:12:35: an unsere Zuhörenden weitergeben.

00:12:38: Wo würden wir jetzt sagen, ist der Übergang von primär zu sekundär?

00:12:43: Also eine einfache Placke in der Karottes reicht ja bei Weitem nicht, dass jemand in

00:12:49: die sekundär Prävention fällt.

00:12:51: Da muss ja schon deutlich mehr sein, und sicher würde man doch erwarten, dass da schon

00:12:59: eine Art von Stenose ist, bevor man überhaupt dran denkt.

00:13:03: Ja, ich finde doch die Grenzen, die du eben genannt hast, klingen doch eigentlich relativ

00:13:07: plausibel, ne?

00:13:08: Also eine mindestens 60-prozentige Stenose, nicht in Placke.

00:13:11: Zumal ja man ja auch noch sagen muss, also ich kenne meine Karotiden nicht, weil ich

00:13:14: die nicht hab angucken lassen, aber ich würde mal sagen, dass bei den, wir gehen mal 20

00:13:19: Jahre voraus, ja?

00:13:20: Also bei den Ende 70-Jährigen wird doch der größte Teil, wird wahrscheinlich irgendeiner

00:13:25: Art von Placke haben.

00:13:26: Das ist eine Alterserscheinung, das haben auch ganz viele leute graue Haare, also ich

00:13:29: glaube, man muss so ein bisschen auch unter, ja, ich glaube, wir müssen so ein bisschen

00:13:32: gucken.

00:13:33: Das ist sozusagen ein normales Alter, und das entsteht ja bei dieser Idee der Risikoreduktion,

00:13:36: immer so eine Idee, am Ende würde ewiges Leben entstehen können.

00:13:40: Und das ist ja, also deswegen, also das Alter mit Betre… also ich sag mal, bei dem 75-Jährigen

00:13:47: im guten Allgemeinzustand würde man wahrscheinlich zurückhaltender sein als mit einem 55-Jährigen

00:13:53: Raucher mit einer Stenose.

00:13:55: Also ich glaube, man muss das Gesamtrisiko betrachten, aber ein, ich sag mal, ein Placke

00:13:59: alleine würde uns nicht reichen, würde ich sagen, oder?

00:14:02: Niemals.

00:14:03: Niemals.

00:14:04: Ja.

00:14:05: Ich mache nochmal eine kleine Erweiterung.

00:14:06: Das geht ja auch häufig um die Dicke der Intima-Media, also das ist ja dann, da gibt

00:14:10: es gar keine Kausalitätsstudien, also ist jetzt sozusagen die Intima-Media, die Verdickung

00:14:17: der Intima-Media-Kausal verantwortlich für irgendwelche kardiovaskulären Vereignisse,

00:14:21: sondern es gibt Assoziationsstudien, das man gesehen hat, dass Leute mit einer dickeren

00:14:26: Intima-Media, dass die auch mehr kardiovaskuläre Ereignisse haben.

00:14:30: Aber auch das wäre ja kein Grund, dass man sagen würde, ich habe jetzt hier eine verdickte

00:14:36: Intima-Media, der Mensch fällt in die Sekundärprävention und muss Statine futtern.

00:14:40: Genau.

00:14:41: Und wir kommen ja vielleicht an dem Punkt, also da nähern wir uns ja vielleicht auch,

00:14:47: es gibt sozusagen auch Biomarker, die im Prinzip eigentlich nur Risikoindikatoren sind, von

00:14:52: denen wir aber ja den kausalen Zusammenhang gar nicht kennen, wo wir wissen, die Leute

00:14:55: haben ein erhöhtes Risiko, aber es gibt überhaupt keinen Nachweis dafür, dass ein Statin an

00:15:00: der Stelle hilfreich ist.

00:15:02: Du sprichst auf Äppelklein A, ein denke ich mal.

00:15:05: Zum Beispiel.

00:15:06: Okay, das habe ich für später vorgesehen, in meiner Fragenliste an dich.

00:15:11: Bin ich vorgegräht.

00:15:13: Also wollen wir diesen Punkt mit üben, wo ist der Übergang primär Sekundärprävention

00:15:18: an dieser Stelle abbrechen und sagen, dass das haben wir zureichend beantwortet?

00:15:23: Das haben wir zureichend beantwortet und wir würden, glaube ich, das hatten wir ja auch

00:15:25: eben noch gesagt, wir würden, dass ein reiner Messwert in einem Gefäß, egal auch der

00:15:29: Schepp, also würde nicht ersetzen, dass wir auch noch alle anderen Dinge, die der Patient

00:15:33: so mit sich bringt, mit betrachten.

00:15:35: Okay.

00:15:36: Dann ist tatsächlich der zweite Punkt, ist die Bedeutung von Äppelklein A für das

00:15:43: Kardiovaskuläre-Risiko.

00:15:44: Das ist ja auch ein Parameter, der jetzt zunehmend gemessen wird und wo geguckt wird, ob jemand

00:15:51: das ist, das ist ein vererbtes, LDL-reiches Liboprotein und ich, also es fällt durchaus

00:15:59: in die Gruppe der Arterogen-Liboproteine und die Frage ist ja, man kann das durch eine

00:16:07: Statintherapie nicht beeinflussen.

00:16:09: Die einzigen, die ein bisschen das Äppelklein A sinken, sind PCSK9-Hemma, keins der oralen

00:16:15: Medikamente leistet das.

00:16:16: Und die Frage ist ja, nun würde ein erhöhtes Äppelklein A das Gesamtrisiko des Patienten

00:16:23: so erhöhen, dass wir darauf hin sagen würden, der muss jetzt ein Statin nehmen, weil er

00:16:29: ein Hochrisikopatient ist.

00:16:31: Hast du dazu eine Meinung?

00:16:33: Ich habe dazu eine Meinung, aber das liegt natürlich auch daran, weil ich, also ich gehe

00:16:37: mit dem Liboprotein-Klein A, ich weiß nicht, ob ich das jemals schon gemessen habe, bewusst.

00:16:41: Ich habe mich jetzt für die Folge entschieden, mit dem Thema nochmal mehr beschäftigt.

00:16:46: Ich höre in Veranstaltungen, stehen dann Kardiologen auf und sagen, sie würden das dem Patienten

00:16:50: empfehlen, das grundsätzlich messen zu lassen.

00:16:52: Es ist, wenn ich es richtig weiß, keine Kassenleistung.

00:16:54: Es ist eine einmalige Messung pro Leben, also das ist kein Wert, der sich irgendwie nennenswert

00:16:59: verändert.

00:17:00: Also ich würde den, könnt ihr mir vorstellen, den Parameter, jemand ist am überlegen, soll

00:17:04: ich ein Statin einnehmen, ja oder nein.

00:17:06: Also der Patient überlegt sich das.

00:17:08: Und wir gucken in die Risikokonstellation.

00:17:11: Ich bin bisher gut ausgekommen mit den Risikomarkern, die ich kenne.

00:17:14: Also was ist denn, wie ist denn sein Blutdruck, wie ist die Familienanamese, Rauch der, also

00:17:19: diese Faktoren haben mir bisher in der Beratung immer ausgereicht, um zu sagen, wohin geht

00:17:25: das Pendel in der Beratung der Patienten am Ende, entscheiden die es ja selber, wenn

00:17:29: das Risiko über 10 % liegt.

00:17:30: Aber das könnte ein Parameter sein, wenn der Patient sagt, ich möchte das gerne wissen

00:17:33: und lass das sozusagen als Igelleistung bestimmen, dann könnte man sagen, vielleicht schlägt

00:17:39: das Pendel ein kleines bisschen mehr in Richtung für den Effekt von der Statintherapie.

00:17:42: Aber sozusagen, dass ich das messe und dem Patienten sage, wer ein bestimmtes Maß an

00:17:46: Lipoprotein-Kleinar überschreitet, braucht aus meiner Sicht ein Statin, das war bisher

00:17:50: nicht meine Sicht.

00:17:51: Ich erzähle eine kleine Anekdote dazu.

00:17:54: Ich hatte einen Patienten in 50 Jahren, der eine PAvK bekommen hat, der wird vielleicht

00:18:00: an anderer Stelle nochmal im Podcast wichtig werden.

00:18:03: Aus anderen Gründen, aber es war jemand, der eigentlich ein geringes Risiko hatte, er

00:18:09: war so Gelegenheitsraucher, aber ansonsten sportlicher Typ und da stellte sich raus, er

00:18:15: hat eine ziemlich ausgeprägte PAvK mit einem Verschluss von der ATR für Moral Superfiziale

00:18:20: auf einer Seite und so komischen Aneurismatar in beiden Leisten, in beiden Popletialgefäßen.

00:18:28: Und zuerst dachte man, das ist irgendein komisches Syndrome und er ist sogar in der Genetik-Sprechstunde

00:18:35: hier in der Universitätsklinik gewesen, nicht richtig was rausgekommen.

00:18:39: Erst nachdem dann wir auch LP-Klein A bestimmt haben und sich rausstellte, das ist Sky High

00:18:44: bei ihm, gab es erste Hinweise sozusagen, dass das eine heterogene Genese hat, diese

00:18:51: PAvK.

00:18:52: Ich habe da mit dem Gefäßgyrogen, der ihn betreut hat und diese ganzen Aneurismatar

00:18:56: weggemacht hat, gesprochen und der hat dann tatsächlich eine Arbeit rausgesucht, wo LP-Klein

00:19:01: A für solche Aneurismatar verantwortlich gemacht ist.

00:19:04: Also so klinisches Beispiel, jemand, der offensichtlich ein familiäres Risiko hatte aufgrund eines vererbten

00:19:13: LP-Klein A's.

00:19:14: Bei uns in der Praxis wird es praktisch routinemäßig bei fast jedem gemessen und wir haben in

00:19:21: der Patientenakte, blinkt an uns rot, ein Button an, es liegt noch kein LP-Klein A Wert vor.

00:19:29: Ist das eine Kassenleistung in der Regelversorgung?

00:19:31: Keine Ahnung, es wird bestimmt, also es werden Fakten geschaffen und es steht ein Wert da.

00:19:38: Wenn man in die Leitlinien guckt, dann steht da so was drin wie LP-Klein A und da sollte

00:19:43: bestimmt werden, zum Beispiel wenn frühzeitig kardiovaskuläre Ereignisse auftreten, also

00:19:49: wenn 30-Jähriger mit ansonsten niedrigen Risiko, wenn der plötzlich einen Herzinfarkt

00:19:55: kriegt, dann soll es das bestimmen oder wenn eine ausgeprägte familiäre Belastung und

00:19:59: das ist ja, wenn Angehörige unter 55 Jahren als Nichtraucher Herzinfarkt oder Schlaganfall

00:20:07: gekommen haben.

00:20:08: Auch dann kannst du es messen und gucken, ob das der Grund ist.

00:20:13: Von einer routinemäßigen Bestimmung wird selbst bei in den Leitlinien von Fachgesellschaften,

00:20:20: selbst von der ISC, an der wir auch wie Kritik üben, aber auch selbst die so empfehlen keine

00:20:25: routinemäßige Bestimmung von LP-Klein A.

00:20:28: Die Patienten, die du gerade beschrieben hast, dass wir noch mal Patienten bei denen

00:20:31: wir beide eher sehr auf der Seite von Statientherapie wären und das Lipoprotein hätte ich jetzt

00:20:38: genannt.

00:20:39: Das mag vielleicht noch ein Stein oben drauf sein, aber das ist doch, bei der Anamnese,

00:20:43: die sind so sehr auf der Seite von hohem Risiko, dass man denken würde, die sind nah dran

00:20:48: an denen, die eine manifeste kardiovaskuläre Erkrankung haben und haben wahrscheinlich

00:20:51: ein Risiko, das deutlich über den 10% liegt, ab denen das ja mittlerweile Kassenleistung

00:20:55: ist.

00:20:56: Für mich hätte das keine sehr große zusätzliche Information.

00:20:59: Also die Frage wäre sozusagen, jemand wie ich, ich oute mich jetzt, ich habe keine kardiovaskuläre,

00:21:05: keine manifeste kardiovaskuläre Erkrankung, mache zu wenig Sport, aber ich mache Sport

00:21:09: und wenn ich jetzt bei mir das Lipoprotein Klein A messen würde und das wäre erhöht,

00:21:15: also wenn ich mich jetzt beraten würde, würde ich mich beraten, einen Statin zu nehmen wegen

00:21:18: des erhöhten Lipoprotein Klein A, meine Familienanamnese ist nicht sehr ausgerichtet für KKK-Eignisse.

00:21:25: Also das würde, du bist knapp über 30, also insofern, auch das wäre kein Grund.

00:21:32: Ja, meine, wir sind jetzt hier persönlich, es gibt eine Tante, die eine KKK hatte.

00:21:39: Also ich finde das Problem, ich würde das was verändern, also ich würde es bei mir ja

00:21:43: gar nicht messen, also nicht nur bei mir persönlich, sondern bei Menschen meiner Art sozusagen,

00:21:47: der vor mir sitzt.

00:21:48: Ich finde das Problem, man wird ja mit dem nächsten Schritt der Information, die wir jetzt

00:21:53: einbringen, noch größer, keines der Medikamente senkt das LP Klein A und es gibt bis jetzt

00:22:00: keine Studie, die gezeigt hat, also keine eigenständige Studie, die gezeigt hat, dass

00:22:06: eine senkende LP Klein A es tatsächlich Endpunkte verhindert.

00:22:10: Es gibt in manchen, in wenigen, in wenigen der Statinstudien gab es tatsächlich Untergruppen

00:22:16: mit LP Klein A und da ist die Zusammenfassung, könnte man sagen, Statine wirken auch bei

00:22:23: denen, aber nicht mehr, d.h. die wirken genauso stark wie in der Gruppe der Leute, die kein

00:22:30: erhöhtes LP Klein A haben, aber nicht mehr und das was wir machen, wir machen ja einfach

00:22:36: so sozusagen, wir geben den dann Statine und sagen, dass muss, dass das LDL-Kolesterolien

00:22:42: muss auf unter 55, dafür gibt es null Evidenz, null Evidenz.

00:22:48: Ja, und ich habe die Erfahrung, dass das, also die Messung des Lipoprotein Kleiner A,

00:22:51: ich mir fällt gerade eine Patientin dazu ein, bei bestimmten Patienten eher engstigende

00:22:55: Wirkung hat.

00:22:56: Also das hat dieses so, ich habe ein Hose-Risiko, ich habe eine Patientin, die verträgt, also

00:23:01: die hat eine KHK, die hat eine Myokratinfarkt gehabt, hat einen Stand bekommen und die verträgt

00:23:09: selbst die kleinste Dosierung keines einzigen Statins, so und der Kardiologe war irgendwie

00:23:16: hart zu ihr und gesagt, da müssen sie durch diese Muskelschmerzen, die führen aber dazu,

00:23:20: sie kann ihr tägliches Leben nicht mehr machen.

00:23:23: Und dann diskutiere ich immer mit ihr, dass ich, also ja, das Statin hatten Einfluss,

00:23:28: aber noch mal, wenn auf der anderen Seite das Leben da nicht mehr schön ist, weil sie

00:23:31: sich nicht mehr vernünftig bewegen kann, ist das doch auch keine Option und dann hat

00:23:35: eben jemand in der Situation das Lipoprotein Kleiner A gemessen, das ist hoch, ja, das

00:23:40: wussten wir vorher schon, dass sie ein hohes Kardiologe-Risiko hat, sie hatte ja schon

00:23:43: ein Ereignis und das hat dazu geführt, dass sie noch mehr Angst hat und jetzt in der Sorge

00:23:47: sind, sie müssen trotzdem die Statine einnehmen, die ihr doch so Dolmus-Geschmerzen machen.

00:23:51: Also ich weiß nicht, ob das, also die Regelversorgung, nach meiner Wahrnehmung wird das immer nur

00:23:55: eingesetzt, also seien Sie vorsichtig, Sie haben ein hohes Risiko, das führt zu einem

00:24:00: Abmodeling, ne?

00:24:01: Okay, also lass uns was zusammenfassen, sonst wir kommen ins Plaudern, Zusammenfassung ist

00:24:06: LP-Kleinarm-Messung macht eigentlich nur Sinn bei Leuten, bei denen wir das hohe Risiko

00:24:11: nicht sowieso schon wissen und das sind insbesondere Leute, die jung, ein kardiovaskuläres Ereignis

00:24:19: bekommen und wo eine ausgeprägte Familie in Ernamnese ist, da würden wir doch sagen,

00:24:25: das macht Sinn und nicht bei jedem, also nicht flächendeckend.

00:24:28: Aber das ist eine sehr kleine Gruppe, ne?

00:24:31: Das ist eine sehr kleine Gruppe, genau.

00:24:33: Ja.

00:24:34: Okay.

00:24:35: Nächster Punkt, wir wollen ja heute nicht so lange machen, sondern es soll ja eine Reaktionsfolge

00:24:38: sein.

00:24:39: Was wissen wir denn über den Nutzen von anderen Cholesterin-senkenden Medikamenten?

00:24:45: Wir sprechen besonders über Bämperoinsäure und PCSK9-Hämmer.

00:24:51: Ich glaube, Etcetimib kann mal in einem Satz abfrühstücken.

00:24:54: Es gibt für Etcetimib alleine, obwohl die Substanz Cholesterin senkt, wenn sie also

00:25:02: in alleine gegeben wird, nicht in Kombination mit einem Statin gibt es keine Endpunktstudien,

00:25:07: die positiv ausgegangen ist.

00:25:09: Die einzige Studie, die es gibt, war ganz direkt kurz nach dem Entfarkt, die Studien,

00:25:17: wo das länger her ist, sozusagen, wo es einfach als add-on gegeben ist, ja, EDL-Cholesterin

00:25:21: geht runter, aber das Risiko sinkt nicht weiter.

00:25:26: Das ist ja heute auch eine Empfehlung, dass man das dann bei Statinen-Intoleranz, soll

00:25:31: man das alleine geben, da muss man sagen, das ist bar jeder Evidenz und dafür gibt es

00:25:38: keine Evidenz.

00:25:39: Okay, also so viel zu ACT-Mip, ich denke, dass es gehört in die Kategorie "Überschätzt

00:25:45: das Medikament", was hältst du denn von der neuen Bempeduin-Säure?

00:25:50: Da muss ich dir einen ganz bösen Interessenkonflikt offenlegen.

00:25:54: Ein Studienfreund von mir, das ist kurz nach dem Studienstudium in die Industrie verschlagen

00:26:07: hat, der ist beim Hersteller sozusagen für den Part Bempeduin-Säure zuständig, der hat

00:26:14: schon nach der, nach unserer letzten Folge haben will, per WhatsApp gechatted und der

00:26:19: ist natürlich sehr, natürlich stärker auf der Seite des Medikaments.

00:26:24: Deswegen, ich merke, dass ich Hemmungen habe, deswegen würde ich dich bitten, mal zu sagen,

00:26:28: was hast du dazu rausgefunden?

00:26:30: Ich kenne den Menschen nicht, also ich kann hier sozusagen ganz offen sagen, das erste

00:26:36: ist, was man sagen kann, es gibt eine einzige, eine einzige große Studie, da sind allerdings

00:26:42: unfassbar viele 14.000 Menschen drin gewesen und da war es so, dass ein kombinierter Endpunkt

00:26:49: für dieses gesamte Kollektiv, da waren, da war primär und sekundär Prävention drin,

00:26:56: ungefähr 70 Prozent primär Prävention, 30 Prozent sekundär Prävention und die schlichte

00:27:03: Botschaft ist, in der primär Prävention ist tatsächlich, hat es einen Effekt gehabt, in

00:27:10: der sekundär Prävention hatte es gar keinen Effekt, sondern die Gesamtsterblichkeit ist

00:27:17: sogar leicht angestiegen.

00:27:19: Das, was heute ja gemacht wird, dass das Leute das auch in der sekundär Prävention

00:27:23: bekommen, wenn sie statinintolerant sind, das hat sogar, würde man sagen, einen gefährlichen

00:27:30: Aspekt.

00:27:31: Die Situation ist nicht klar, ob man den nicht sogar eventuell schadet, sodass es eigentlich,

00:27:37: wenn überhaupt in Frage kommt, als Ersatz für Statine in der primär Prävention, wenn

00:27:43: die Patienten Nebenwirkungen auf Statine bekommen.

00:27:46: Genau, das war, glaube ich, ein wichtiger Punkt.

00:27:49: Die Patienten hatten in der Studie, also die haben gar keinen, das war nicht in Add-on,

00:27:52: sondern das war sozusagen Placebo gegen Bempeduin-Säure, wenn ich das richtig weiß.

00:27:56: In der Studie heißt es Unable or Unwilling to take Statins.

00:28:01: Was hast denn du für eine Idee davon, wir haben das letzte Mal ein bisschen über Zahlen gesprochen,

00:28:05: wie viel Prozent von Patienten, die in Statinen nehmen, setzen das wieder ab, weil sie es nicht

00:28:09: vertragen?

00:28:10: Haben wir da eine Zahl genannt, das kann ich gar nicht erinnern.

00:28:13: Also die Zahl ist total klein, also das sind eher im Bereich von 1, 2 oder 3 Prozent.

00:28:20: Und deswegen war es ein bisschen die Frage dieser Definition Unable or Unwilling to

00:28:25: take Statins, eben die Frage, was ist denn das für eine Patientengruppe?

00:28:28: Aber ich würde es so wie du es gerade gesagt hast, ich glaube, Patienten in der Primärprävention,

00:28:32: die den Statin nicht vertragen, die aber ein hohes Risiko haben, wäre das eine Option.

00:28:37: Und zwar anders, als wir gesagt haben bei ECDM, das würden wir nicht machen.

00:28:41: Aber bei Empeduin-Säure würden wir sagen, darüber kann man reden.

00:28:45: Genau.

00:28:46: Es ist nicht ganz so wirksam wie Statin, also die Cholesterinsenkung ist nicht so intensiv,

00:28:53: du kriegst unter Empeduin-Säure so in der Größenordnung von 20 Prozent, 17 bis 20

00:29:01: Prozent LDL Cholesterinsenkung, aber es hat eine absolute Risiko-Reduktion von 2,3 Prozent

00:29:08: immerhin, für kardiovaskuläre Ereignisse, für die Gesamtsterblichkeit ist es etwas

00:29:13: geringer, da sind es 1,6 Prozent.

00:29:16: Also das scheint wirksam zu sein in der Primärprävention, also das kann man machen.

00:29:22: Man würde sich, denke ich, ergänzen, man würde sich nochmal zwei Studien wünschen,

00:29:28: die sozusagen wirklich streng trennen zwischen Primär und Sekundärprävention, das würde

00:29:32: man sich, glaube ich, nochmal wünschen, dann wäre es klarer auch für beide Gruppen.

00:29:36: Ja, und dann natürlich Risiko-Kollektive, so was wie Diabetika oder chronisch Nierenkranke

00:29:41: oder so was, das gibt es alles eben noch nicht.

00:29:43: Also wundert ein ja so ein bisschen, dass einer Studie immer dazu führt, dass unser Weltbild

00:29:48: sich so ändert und wir plötzlich denken, da ist ein neuer Heilsbringer auf dem Markt.

00:29:53: Ja.

00:29:54: Okay, also so viel zu Empeduin-Säure, Primärprävention, ja, Sekundär, nein, und jetzt kommen wir

00:30:00: zu PCSK9-Inhibitoren.

00:30:03: Ja.

00:30:04: Hast du zu denen eine Meinung?

00:30:06: Ja, und die hat sich, also ich habe, also in meinen Gedanken war PCSK9-Hemmer bis vor,

00:30:11: weiß ich nicht, zwei, drei Jahren abgespeichert als wirksam, aber so teuer, dass wir sehr

00:30:17: zurückhalten sein müssen.

00:30:19: Und dann habe ich irgendwann angefangen, mir die Ergebnisse wirklich anzugucken und

00:30:23: dann war ich erschrocken darüber, wie dünn die Datenlage zur Wirksamkeit von PCSK9-Hemmern

00:30:28: auf wirklich relevante Ereignisse ist.

00:30:30: Und also das ist eine Substanzklasse, die mir in meinem täglichen Leben sehr, sehr selten

00:30:35: vorkommt.

00:30:36: Ich weiß nicht, jetzt ihr, du bist in einer großen kardiologischen Praxis, fangt ihr Therapien

00:30:40: mit PCSK9-Hemmern an für euch?

00:30:42: Ja.

00:30:43: Ja.

00:30:44: Okay.

00:30:45: Eindeutig ja.

00:30:46: Und ich war, sagen wir mal, relativ liberal, also wir kennen die und wir können damit umgehen.

00:30:53: Ja.

00:30:54: Das ist ja immer so eine Frage, wie oft setzt man so ein Medikament ein, je seltener desto

00:30:58: vorsichtiger, aber das wird bei uns regelmäßig benutzt.

00:31:02: Man muss ja sagen, die LDL-Kolesterinsenkung ist ja toll, die schaffen ja 60 Prozent LDL-Kolesterinsenkung.

00:31:09: Das sind ja extrem wirksam und haben, sagen wir mal, dafür machen die wenig Nebenwirkungen.

00:31:15: Also so in meinem, in meinem Leben diese 2, 3 Prozent Statinabsetzer, was du gesagt hast,

00:31:23: das finde ich so im, sagen wir mal, subjektiven persönlichen Erlebens deutlich mehr, kommen

00:31:27: mehr Patienten, die sagen, hab ich nicht vertragen und hat mir das und das gemacht.

00:31:32: Das hast du bei den PCSK9-Hemmern praktisch gar nicht.

00:31:36: Okay.

00:31:37: Ich versuche gerade in meinem Kopf zu ergründen, ob mir ein Patient von mir einfeld der PCSK9-Hemmer

00:31:42: bekommt.

00:31:43: Ich hatte welche, die waren in der Lipid-Ambulanz hier von der Universitätsklinik, das gab

00:31:46: ein riesengroßes Problem, weil die das sehr großzügig verschrieben haben und es gibt

00:31:51: ja eine Besonderheit bei den PCSK9-Hemmern, die Therapie muss begonnen werden von dem

00:31:56: Verfahrplatz für, ich glaube, Kardiologe, es gibt, glaube ich, 2, 3 Fachgruppen, die

00:31:59: das dürfen.

00:32:00: Genau.

00:32:01: Nephrologen dürfen das auch.

00:32:02: Genau.

00:32:03: Also ich weiß nicht, was die mit den Lipiden zu tun haben, aber komischerweise tauchen

00:32:07: die Nephrologen da auch auf Kardiologe, Nephrologen und Lipidologen dürfen das.

00:32:12: Genau.

00:32:13: Und dann darf es zum Beispiel, wenn die da mit Hausärzte, genau, die dürfen damit

00:32:16: nicht anfangen.

00:32:17: Genau.

00:32:18: Weiter verschwinden.

00:32:19: Also das heißt, wenn du damit angefangen hast oder ein Kardiologischer Kollege darf

00:32:21: ich das weiter verordnen, als jemand, der mit einer hausärztlichen Zulassung und das

00:32:24: ganz große Problem war, das war eben in einer Uniklinik im großen Stil, das heißt im großen

00:32:29: Stil, die sehen die ganzen Problempatienten, haben das verordnet und das waren aber alles

00:32:34: hausärztliche Zulassungen.

00:32:35: Das heißt, die hätten primär mit der Therapie gar nicht anfangen dürfen und ehrlich gesagt,

00:32:40: wenn man die dann aus der Lipid ambulance bekommen hat, wo man da wünscht, die ist

00:32:42: hier auch noch Lipidologen gesehen worden, hätte man das auch gar nicht weiter verordnen

00:32:45: dürfen.

00:32:46: Das meine ich nicht.

00:32:47: Was ich interessant finde ist, das ist keine Substanz, zu der ich irgendein Gefühl persönlich

00:32:51: habe, weil mir vielleicht habe ich zwei Patienten, die das bekommen, man ist fast, ich bin fast

00:32:54: erstaunt, weil die Menschen mit Diabetes gehören ja häufig in eine Risikokruppe, ich habe überhaupt

00:33:02: keine persönlichen Erfahrungen damit.

00:33:03: Hast du denn neue Studien gefunden, wie sind die Effekte auf Patientenrelevante Endpunkte?

00:33:09: Es gibt ja von beiden nicht, also Evolocomap und Allerocomap gibt es ja jeweils eine sehr,

00:33:16: sehr große, eine heißt Fourier und die andere heißt Odysseus, Outcomes heißen diese beiden

00:33:23: Studien und daraufhin sind die auch zugelassen worden, es gibt wenig weitere gute Studien

00:33:31: dazu.

00:33:32: Es gibt noch so ein paar Langzeitbeobachtungen, also wo sie das Zeug über fünf Jahre gegeben

00:33:39: haben, eigentlich primär mit der Frage, ob es Nebenwirkungen macht, also ob zum Beispiel

00:33:44: mehr Krebsfälle entstehen oder die Leute mehr Infektionen bekommen oder so, das ist

00:33:49: alles nicht, auch Antikörper, es gab ja einen anderen, der wieder eingestellt worden ist,

00:33:55: der eigentlich auch primär ganz gute Ergebnisse gebracht hat, wo sich dann aber Raustellte

00:33:59: im weiteren Verlauf das hohe Antikörper, das sind ja Autoantikörper, die da gegeben

00:34:04: werden und der Körper reagiert da offensichtlich, das ist bei den beiden, die jetzt im Handel

00:34:10: sind, nicht der Fall, da werden sozusagen keine Antisubstanzantikörper gebildet, alles

00:34:15: das sind keine Probleme und die Verträglichkeit gilt als sehr, sehr gut von diesen Medikamenten.

00:34:20: Und die bringen ja, muss man auch sagen, die dafür, dass die in den Studien als Add-on

00:34:26: zu einer Statintherapie gegeben worden sind, bringen die ja noch einen zusätzlichen Nutzen,

00:34:33: also der ist so auf den kardiovaskulären Gesamtendpunkt, schaffst du ungefähr so 1,5 bis 1,6 Prozent

00:34:40: über die Studien, die Studienlaufzeit war etwas über zwei Jahre bis knapp drei Jahre

00:34:44: und das heißt es gibt noch eine absolute Risikoreduktion von Ereignissen, wenn du das Zeug

00:34:51: on top gibst.

00:34:52: Und das sind Patienten, die untersucht sind in der Primae oder in der Sekundärprävention?

00:34:56: Es gibt nichts zu Primae, Primae ist sozusagen Raust, da darf es auch gar nicht eingesetzt

00:35:01: werden, das ist richtig regelrecht ausgeschlossen, das sind alles Leute, die hatten eine nachgewiesene

00:35:08: Manifeste KHK oder schon ein Ereignis.

00:35:11: Das heißt, es gibt einen Effekt zusätzlich zum Statin, aber der Add-on Effekt ist nicht

00:35:15: ganz so stark wie der Statineffekt, also der Statineffekt kommt und dann kommt noch mal

00:35:19: ein bisschen mehr obendrauf durch den PCSK9 Hämmer.

00:35:22: Genau.

00:35:23: Gibt es Daten zur Gesamtmortalität?

00:35:25: Tja.

00:35:26: Böse.

00:35:27: Böse Frage, aber sie muss kommen.

00:35:31: Das wird ja auch so eingesetzt, als wenn du den PCSK9 Hämmer gibst, dann ist nächste

00:35:36: Woche alles gut, weil die so unglaublich wirksam sind, auch bei denen dauert es 12 bis 18 Monate,

00:35:48: bis der Effekt deutlich sichtbar ist.

00:35:50: Also auch das ist eine Therapie und dann ist es allerdings so, wenn du dann weitertherapierst,

00:35:56: ist es so, dass die Ereignisrate zunehmend weiter sinkt, also sozusagen du hast einen

00:36:01: Effekt über die, du hast einen Effekt sozusagen mit Zunahme der Therapiedauer zunimmt und

00:36:10: immer weniger.

00:36:11: Kurve gehen weiter außen.

00:36:12: Die weiter gehen, Kurve gehen immer weiter außen, aber du musst eben tatsächlich erst

00:36:15: mal eine 12 Monate musst du behandeln, damit du überhaupt einen Effekt siehst.

00:36:21: Hast du eine Idee, was sowas kostet?

00:36:24: Die monatlichen Therapiekosten liegen zwischen 5 und 600 Euro.

00:36:28: Also das ist schon ganz enorm.

00:36:32: Ich gucke gerade noch mal an meinen Unterlagen, du hast ja die Frage zur gesamten Motalität

00:36:36: gestellt und ich habe extra noch mal rot unterstrichen, keine Reduktion der gesamten

00:36:44: Motalität.

00:36:45: Man muss natürlich sagen, das ist vielleicht ein bisschen viel verlangt von Studien, die

00:36:51: irgendwie nur so zweieinhalb Jahre lang gelaufen sind, das zu zeigen, da würde man

00:36:57: natürlich gerne so eine 5 Jahre Studio oder so sehen.

00:37:01: Ja, ich frage das, also auch der, ja vielleicht ein bisschen blöde, die blöde Frage nach

00:37:07: dem Preis hat ja, das ist vielleicht nichts für diese Folge, ich würde das nur einmal

00:37:10: für 30 Sekunden anreißen, darüber müssen wir irgendwann mal, glaube ich, eine eigene

00:37:14: Folge machen.

00:37:15: Ich glaube, dass wir im letzten Jahr haben wir die Gesamtkosten für die Arzneimittel

00:37:19: in der für Gesetzlichversicherte in Deutschland von 60 Milliarden überschritten.

00:37:23: Wir geben 60 Milliarden im Jahr dafür aus und ich glaube, dass wir an vielen Punkten

00:37:29: kommen, wir werden irgendwann, das ist dahinten schon zu sehen, kommen wir über das hinaus,

00:37:34: was wir überhaupt uns noch leisten können und deswegen glaube ich, die Frage, welches

00:37:39: da spielen auch sicherlich Medikamente am Ende des Lebens, Medikamente bei Karzinomerkrankungen,

00:37:43: spielen da eine große Rolle, aber an diesem Punkt, über den werden wir irgendwann nicht

00:37:47: nur wir beiden, glaube ich, sondern eher Versorgung reden müssen, deswegen finde ich den Preis

00:37:51: so relevant nicht nur zur Frage, ob das jetzt irgendwie unverschämt ist oder nicht unverschämt

00:37:54: ist, was irgendein Hersteller für den Medikament nimmt, sondern irgendwann sieht man eine Art

00:37:59: von Begrenzung auf und zukommt von außen, dass wir bestimmte Sachen nicht mehr dürfen

00:38:03: und die Frage ist, ob man das nicht anders steuern kann, aber nur so als kleiner Teaser

00:38:06: vielleicht für eine Folge, auf die wir findet, irgendwann mal Lust haben.

00:38:09: Also wir haben mal wieder das Dilemma, dass das sozusagen auf das, was man sich wünscht,

00:38:15: also weniger Herzinfarkte, weniger Schlaganfälle, hat das einen Einfluss, aber ob es tatsächlich

00:38:21: am Ende die Gesamtmortalität senkt, das ist eben noch nicht klar.

00:38:27: Und das ist ja so, ja klar, ich denke es macht auch Sinn, wenn wir weniger Herzinfarkte haben,

00:38:32: die kosten auch viel Geld, wenn Leute ins Krankenhaus gehen und Interventionen haben,

00:38:37: Stents verteilt werden und solche Geschichten, das kostet ja auch immer und wenn man das

00:38:41: verhindert kann, vielleicht geht die Rechnung sogar auf mit einem Medikament, was 600 Euro

00:38:47: im Monat kostet, 7.200 im Jahr, aber das sind alles Fragen, die ungeklärt sind.

00:38:53: Ja und Sie berühren finde ich auch noch, also auch das, glaube ich, wenn wir heute nicht

00:38:57: zu Ende besprechen können, aber es berührt auch einen wichtigen Punkt, eine Reaktion,

00:39:01: die wir hatten, nämlich diese Frage zwischen fachärztlich spezialisierter Medizin und

00:39:06: hausärztlicher Medizin und die Frage, wer stellt hier eine Indikation und wer muss

00:39:11: Sachen weiterverordnen, also dieser Komplex spielt ja auch eine große Rolle und wir haben

00:39:15: sozusagen, es kam ja zahlreiche E-Mails auch zur Frage, dass Sie das schwierig finden,

00:39:20: dass Sie sehten es als entspannt empfunden, dass jetzt mal zwei Fachspezialisten kritisch

00:39:24: über die ESC geredet hätten, das würden Sie sonst anders erleben, aber das ist ja auch

00:39:27: hier an der Stelle, also ich sage mal, wenn jetzt der Kardiologe mit der Therapie anfängt

00:39:32: und der Hausad soll sich weiterverordnen, auch das ist ja, da geht es mir und gar nicht

00:39:37: nur ums Geld, sondern die Frage, ist man sich da einig, also sozusagen, diese Schnittstelle,

00:39:43: glaube ich, wird auch in Zukunft noch eine große Rolle spielen, dass wir aus diesem

00:39:46: sehr teilweise, also ich finde, häufig berechtigten, aber doch irgendwie tradierten Systemen rauskommen,

00:39:51: von wo der eine denkt, er weiß das besser als der andere und man ist aber in ganz unterschiedlichen

00:39:55: Stellen der Versorgung auch tätig, also wir hatten den Konflikt auch gelegentlich schon

00:39:58: mal hier, dass man gedacht hat, wir würden uns irgendwie überheblich über Hausärzte

00:40:03: äußern wollen, ich finde das eigentlich alles, ja, das ist, ich glaube für uns ist das Quatsch,

00:40:08: wir tun das nicht.

00:40:09: Ja, große Hochachtung vor denen.

00:40:10: Ja, große Hochachtung, also nochmal, ich glaube, das geht uns beide so, wir haben den großen

00:40:14: Vorteil, dass wir, ich bin in einem sehr kleinen Gebiet, in dem ich mich sehr gut auskenne

00:40:19: und außerhalb der Grenzen wird es sehr schnell sehr dünn bei mir, das ist ein großes Glück

00:40:22: und als Hausarzt finde ich, was man da abdecken muss und was die Kolleginnen und Kollegen

00:40:26: draußen abdecken, Alaboneur, also, aber ich glaube auch da müssen wir irgendwann mal

00:40:31: einen Weg rausfinden aus diesem System, aber natürlich ist es schwierig, wenn der Kardiologe

00:40:36: eine so teure Therapie anfängt, die dann weiter verordnet werden soll, an anderer Stelle,

00:40:40: auch da, auch das ist keine ganz einfache Situation.

00:40:43: Ich fühle dich mal ganz vorsichtig wieder zurück zu dem, was wir tatsächlich wissen.

00:40:47: Danke.

00:40:48: Ich habe dann geguckt, ob wir zum Beispiel, also wir sind noch bei PCSK9-Hemmern, ob wir

00:40:54: was wissen über Nierenkranke und zum Beispiel Diabetiker wäre ja auch eine interessante

00:40:59: Frage, da gibt es bis jetzt keine eigenständigen Studien, wo nur diese Gruppen untersucht worden

00:41:05: sind, sondern aus diesen sehr großen, also da waren glaube ich in der Größenordnung

00:41:10: von 20.000 bis 30.000 Leute in jeder von diesen beiden Studien, da sind Untergruppen gebildet

00:41:17: worden und da sieht man zum Beispiel, dass Nierenkranke nicht über den normalen Effekt

00:41:25: bei den nicht Nierenkranken hinaus profitieren, aber zum Beispiel Diabetiker profitieren,

00:41:30: tatsächlich die haben also eine deutlich bessere Reduktion, also so als Beispiel, da kommt

00:41:36: raus, bei den nicht Diabetikern ist es 1,5, 1,6%, absolute Risikoreduktion über die Laufzeit

00:41:45: der Studie zweieinhalb Jahre, bei den Diabetikern sind es 2,5 bis 3%, die haben etwa die doppelte

00:41:51: absolute Risikoreduktion, aber wie gesagt, das sind Ausgliederungen, Subgruppenanalysen,

00:41:57: bis jetzt keine eigenständigen Studien zu diesen Gruppen, also ich würde mal zusammenfassen,

00:42:03: also PCSK9-Hämmer, sagen wir mal extrem wirksame LDL-Kolesterinsinker, die eben auch zusätzlich

00:42:11: zum Nutzen der Statine noch einen Zusatz nutzen haben, der bei einer absoluten Risikoreduktion

00:42:17: ungefähr von 1,5 bis 1,6% über zwei, zweieinhalb Jahre ist, also das ist durchaus was, wo

00:42:25: man sagen kann, Hochrisikopatienten, Leute, die immer wieder Ereignisse haben, wo man

00:42:30: das LDL nicht runterkriegt, da ist das eine Option. Letzte Frage für heute, wie verhält

00:42:38: es sich denn bei chronisch Nierenkranken? Hast du dazu eine Idee?

00:42:43: Dazu habe ich eine Idee, also ich weiß, was ich sicher weiß, ist, dass es bei Patienten

00:42:48: an der Dialyse die Statine keine Effekte mehr haben, also spätestens dann würde man

00:42:53: sie glaube ich auch einfach absetzen, was ich nicht weiß ist, was ist denn mit Patienten,

00:42:58: also gibt es einen, auf der anderen Seite muss man sagen, das sind ja Patienten, die

00:43:02: ein immens hohes kardiobaskuläres Risiko haben, das muss ich dir ja nicht erzählen, also

00:43:06: ich habe ja irgendwann mal bei dir, als du noch in der Praxis warst und Dialyse gemacht

00:43:09: hast, mich ja mal am Tag bei dir hospitiert und wir haben zusammen Visite auf der Dialysisstation

00:43:14: gemacht, also wie schwer krank und wie schwer gefäßkrank viele von den Patienten waren,

00:43:19: war ja eindrücklich und eigentlich würden wir ja denken, jemand, der ein besonders hohes

00:43:23: Risiko hat, der muss doch eigentlich auch besonders profitieren, aber meine Vorstellung ist,

00:43:27: Philipp würde mich fragen, interessieren was du dazu denkst, dass möglicherweise das

00:43:31: Risiko bei diesem Patienten durch etwas anderes getrieben wird, als bei den Patienten, die

00:43:36: nicht an der Dialyse sind oder nicht hochgradig Niereninsuffizient sind.

00:43:39: Du hast das schon wundervoll umrissen, das Thema, es gibt eine Studie, die rein in chronisch

00:43:46: Nierenkranken gemacht worden ist und da waren sowohl Patienten an der Dialyse drin wie aber

00:43:52: auch Patienten, die mit dem Niereninsuffizienz Stadium, Stadium 3, 4 waren, die heißt Schabstudie

00:44:00: ist 2011 im Lancet veröffentlicht worden.

00:44:03: Kannst du nochmal einmal sagen, was für ein Ausmaß von Nierenfunktionstörungen ist das

00:44:06: in der Gruppe?

00:44:07: Stadium 3 ist, wenn die Kreaklierins unter 60 geht, bis 30, da wird ja noch, wenn man

00:44:15: einen Brief vom Nefrologen bekommt, wird noch Stadium 3a und b unterschieden.

00:44:21: Also 60 bis runter auf 45 ist 3a, also nicht ganz so schlimm, unter 45 bis 30 ist Stadium

00:44:29: 3b, da fängt es ja so an, also so eine kranke Niere ist, wenn das so Gen 30 geht, fängt die

00:44:35: an eben bestimmte Sachen nicht mehr zu machen, sowas wie Säure, Basenhaushalt, Knochenstoffwechsel,

00:44:41: Anämie und diese Geschichten.

00:44:43: Gehst du unter 30, bist du Stadium 4, gehst du unter 20, insbesondere wenn du unter 15

00:44:51: gehst, bist du Stadium 5 und dann, wenn du in Richtung eine Kreaklierins 10 und darunter,

00:44:58: dann bist du Stadium 5d, die hat Dialyse.

00:45:01: Okay und diese Studie hat eben diesen Bereich unter 60 bis Dialyse abgedeckt und es kommt

00:45:08: raus, die Leute, die in den Stadien 3 und 4 sind und sogar bis zu einer Kreaklierins

00:45:16: von 20, die profitieren von einer Statintherapie hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse,

00:45:25: und zwar deutlich, absolute Risikoreduktion, so 2,4%.

00:45:30: In dem Moment, wo die Leute in den Dunstkreis der Dialyse kommen, nutzt es gar nichts mehr,

00:45:37: haben wir auch diese große 4d-Studie, die aus Deutschland herausgemacht worden ist,

00:45:42: dann nutzen die Statine gar nichts mehr.

00:45:44: Guckst du dir aber die Gesamtmortalität an, dann nutzt es auch schon im Stadium 3 und

00:45:55: darunter nichts mehr, also du hast zwar eine Änderung der kardiovaskulärer Ereignisse,

00:46:02: aber nicht der Gesamtmortalität, und diese Studie ging über 5 Jahre, das heißt dieses

00:46:08: Argument mit ja, die Studiendauer jetzt bei den PCSK9, hat man mit 2,5 Jahren, das war

00:46:14: ein bisschen kurz, und da kann man die Mortalität noch nicht so richtig beurteilen, das fällt,

00:46:19: denke ich, bei chronischen Nierenkrankungen, die ja ein hohes kardiovaskuläres Risiko haben,

00:46:26: das fällt eigentlich zunehmend weg, und du testest in einem Hochrisikokollektiv,

00:46:32: und würdest eigentlich erwarten, dass du, wenn das tatsächlich einen Einfluss auf

00:46:37: die Gesamtmortalität hat, dann, dass du einen Effekt siehst in 5 Jahren.

00:46:41: Ja, vor allem wenn du, ich meine, wie hoch ist die, die Mortalitätgerate in der Gruppe ist ja

00:46:48: schon unter mich hoch, wenn du das in 5 Jahren nicht siehst, dann ist es wahrscheinlich für

00:46:52: viele Patienten gar nicht relevant, ne?

00:46:55: Genau das nicht, und du hast eine sehr hohe kardiovaskuläre Ereignisrate, die Mortalität

00:46:59: an der Dialyse liegt ja so zwischen 15 und 20 Prozent pro Jahr bei chronischen Nierenkrankungen.

00:47:05: Pro Jahr? Wow, das ist ja immer, weiß ich, das Zynische an unserer Eurotransplant-Wartel-Liste,

00:47:15: du nimmst Leute auf die Eurotransplant-Wartel-Liste, die mittlere Wartezeit ist im Moment 8 Jahre

00:47:20: auf dem Organ, und du guckst deine Gruppe an, die da an der Dialyse liegt, und du weißt irgendwie,

00:47:26: die Absterberate selbst, wenn ich mir ganz viel Mühe gebe, ist irgendwie 15 Prozent pro Jahr,

00:47:31: und dann weißt du, dass ein Großteil der Patienten die Transplantationen nicht erleben werden.

00:47:35: Das ist jeder Fünfte bis jeder Sechste pro Jahr, wow, das war mir so gar nicht klar.

00:47:42: Das hat eine sehr schlechte Prognose. Okay, das heißt mittlerweile stehen der Statine in allen

00:47:49: Empfehlungen von Fachgesellschaften, dass Patienten mit Naniereninsolizienz-Stadium, also Kreaklierens,

00:47:56: die unter 60 geht, ab Stadium 3, sollen ein Statin bekommen. Und ich finde, man muss das ja mit denen

00:48:03: diskutieren, die sterben offensichtlich, genauso wie Leute, die kein Statin bekommen, sterben

00:48:10: vielleicht, weiß ich nicht, an anderen Sachen mehr als das andere Kollektiv, und die haben

00:48:15: halt hohe Risiken, also zum Beispiel auch für Krebserkrankungen. Viele Krebserkrankungen sind

00:48:21: bei chronischen Nierenkrankungen häufiger. Infektionen sind häufiger bei chronischen Nierenkrankheiten.

00:48:29: Das heißt, du erreist offensichtlich eine Verschiebung der Mortalität, aber eben keinen Senken.

00:48:35: Ich mache es nicht regelhaft. Es kriegen nicht alle bei mir ein Statin. Ich bin eher zurückhaltend,

00:48:44: aufgrund dieses Faktums nicht, dass ich eigentlich nicht die Gesamtmortalität beeinflusse.

00:48:50: Ja, und glaube ich ja auch, wenn ich mir die Patienten angucke, die jetzt sozusagen hier

00:48:54: ausgeprägtert, die Niereninsolizienz ist, der so mehr kommt ihr ja mit anderen Medikamenten an

00:48:59: den Start, die erforderlich sind, Phosphatbinder, Vitamin D, also die Tablettenlast steigt ja,

00:49:06: je schlechter das Veteriniere ist, desto mehr ist die Tablettenlast. Und das wird ja auch noch

00:49:10: eine Folge sein, was kann man denn sicher absetzen und wie macht man das denn, dass man Dinge sicher

00:49:14: absetzen kann? Und vielleicht, es fällt ja, also mir wird es auch leichter, es fällt einem ja leichter,

00:49:19: was gar nicht erst anzufangen, als es wieder aktiv abzusetzen, aber also auch das wird noch

00:49:24: eine Folge sein, aber gerade da muss man, spielt das sicherlich auch eine Rolle, weil so dann geht,

00:49:29: Tablette dann darum, konkurriert, was alles, was alles andere noch eingenommen oder nicht eingenommen

00:49:33: wird. So, das waren eigentlich die Fragen, die ich noch mal mit dir besprechen wollte. Ja. Als

00:49:38: Ergänzung zu, zu unserer Folge, was Statine wirklich leisten können. Ich finde, wir haben wieder

00:49:46: interessante Punkte aufgegriffen und ich finde, wir haben uns viel möge gegeben, noch mal wieder

00:49:49: Sachen klarer zu machen. Und wenn noch Fragen sein sollten, wären wir sehr froh, wenn ihr wieder

00:49:55: reichlich die Kommentarfunktion nutzt und mit uns in Interaktion eintretet. Wir nehmen gerne

00:50:03: Anregungen auf. Und ich glaube, hier bei dieser Folge hat man es jetzt sehr gemerkt, dass wir,

00:50:07: also, A, es gab ganz viele Rückmeldungen, sehr unterschiedlichster Art und dass wir, also wir

00:50:11: nehmen uns die zu Herzen und gucken uns die an und fanden, dass es auf jeden Fall wert war,

00:50:15: sozusagen über diese Aspekte nochmal so ausführlich auch zu sprechen, wie wir das heute gemacht

00:50:19: haben. Ja, es ist ein bisschen länger geworden, als wir gedacht haben, ehrlich gesagt, aber wir kommen

00:50:24: immer so ins Plaudern. Ja, genau. Aber ich glaube, gerade das Plaudern kriegen wir ja auch als Feedback

00:50:28: ist ja eigentlich, mögen, mögen unsere Hörerinnen und Hörer, dass wir jetzt Plaudern kommen.

00:50:32: Okay, vielen Dank fürs Zuhören und dann gerne bis zum nächsten Mal. Bleibt uns gewogen. Tschüss, tschüss.