Folge 17: Was Statine wirklich leisten. Studien vs Leitlinien

00:00:00: Herzlich Willkommen zu einer neuen Folge von Denkfabrik Medizin.

00:00:19: Ich bin Ingo Krenz, Internist und Nephrologin in Hamburg und mir gegenüber sitzt...

00:00:26: Andreas Klingel, Internist und Diabetologe aus Hamburg.

00:00:30: Und zusammen sind wir die Denkfabrik Medizin.

00:00:32: Genau.

00:00:33: Andreas, wir feiern heute ein denkwürdiges Datum.

00:00:37: Absolut, ich bin fast überrascht, wie schnell das gegangen ist.

00:00:40: Vor einem Jahr haben wir unsere erste Folge veröffentlicht.

00:00:44: Ein Jahr ist vorbei und wir haben ja das Gefühl, dass wir auf einer Welle surfen.

00:00:49: Wir haben riesigen Spaß und kriegen so tolle Rückmeldungen von unserer Zuhörerschaft.

00:00:55: Das ist für mich ein Highlight meines Berufslebens.

00:01:00: Absolut.

00:01:01: Wie wir beide schon gesagt haben, das ist ein Spielwerk.

00:01:05: Das hätten wir vor fünf Jahren gar nicht gekonnt.

00:01:08: Ich glaube, wir haben beide große Freude daran.

00:01:12: Insbesondere Freutungs glaube ich, dass da hören ganz viele Leute zu und geben uns positives Feedback.

00:01:19: Und finden das gut, was wir machen.

00:01:21: Und sich haben wir ja irgendwie nerven getroffen mit dem, was wir hier machen.

00:01:24: Und deswegen haben wir uns ja auch für die heutige Folge was Besonderes ausgesucht.

00:01:28: Genau.

00:01:29: Wir haben es schon ein paar Mal angekündigt und ein bisschen getiesert.

00:01:33: Nicht aber heute wollen wir über Kolosterienbehandlung mit Statinen sprechen.

00:01:39: Es ist soweit, Andreas.

00:01:41: Ja, wir haben ja viele auch da zu haben.

00:01:43: Wir haben das ja mehrfach, wie du gesagt hast, schon angekündigt.

00:01:46: Und wir haben ja mehrere E-Mails und einen Kommentar bei Spotify bekommen, wo Leute sagen,

00:01:51: da würden sie sehr darauf warten.

00:01:52: Und nun haben wir uns vorbereitet und hoffen, dass wir was Gutes bringen können.

00:01:56: Ich muss ehrlich sagen, ich bin ein bisschen aufgeregt, weil das ist ja schon ein Riesenthema.

00:02:03: Geht mir ganz genauso.

00:02:04: Wir werden nachher darauf kommen, was für einen großen Impact das Thema Kolosterien insgesamt hat.

00:02:11: Außerdem ist es ja so, dass man das Gefühl hat, die Gemeinde da draußen ist geteilt in die Gläubigen und die Ungläubigen.

00:02:17: Und auch das ist ja so nicht.

00:02:19: Wir würden ja für uns sagen, wir sind wahrscheinlich irgendwo dazwischen.

00:02:24: Wir sind nicht die Starkläubigen, aber so ganz können wir die Kolosterienhypothese ja nicht adakter legen.

00:02:32: Insofern werden wir ja sicher, wir werden ja sicher Kritik ernten.

00:02:36: Damit muss man, glaube ich, bei diesem Thema rechnen.

00:02:40: Aber ich glaube, das können wir aushalten, oder?

00:02:43: Ja, das denke ich auch.

00:02:44: Ich finde das sehr spannend.

00:02:46: Da sind wir mehrfach schon im Vorgespräch auch drauf gekommen.

00:02:49: Wir sind die Gemeinde und es geht um Glauben.

00:02:52: Das ist ja schon sehr einrucksvoll, wenn wir über ein Thema reden, bei dem der Glaube plötzlich eine Rolle spielt.

00:02:58: Das haben wir beim Bluthochdruck noch nie gemacht.

00:03:00: Ich glaube an Bluthochdruck und ich glaube an die Senkung, sondern wir beiden versuchen ja immer sehr,

00:03:05: eine wissenschaftsbasierte Medizin zu machen und die Evidenz anzugucken.

00:03:10: Und wie heißt es Show me the numbers und ob die wollen wir heute einmal auch mit drauf gucken.

00:03:15: Okay, ich habe eine kleine Gliederung vorbereitet und so eine Reihe von Fragen, die ich dir gerne stellen würde.

00:03:22: Und wir fangen mal ganz seicht an.

00:03:24: Anfang tut diese Geschichte 1994 mit der sogenannten 4S-Studie, eine Sekundärpräventionstudie,

00:03:34: wo rausgekommen ist, dass Statine, das Wiederauftreten von erneuten kardiovaskulären Ereignissen,

00:03:42: aber auch die Gesamtmortalität senken konnten.

00:03:46: Seit 1994 läuft ja die Kolesterolingeschichte.

00:03:50: Und ich würde gerne mit dir sprechen darüber, dass die Sekundärprävention ist doch für uns das Thema,

00:03:56: was uns am wenigsten Kopfschmerzen bereitet, oder?

00:04:01: Also, wenn man sich das anguckt, wir haben uns ja glaube ich beide jetzt in diesem Zusammenhang auch die 4S-Studie nochmal angeschaut,

00:04:06: die sozusagen der Ausgangspunkt war, da muss man sagen, die Effekte in der Studie waren ja riesig.

00:04:12: Also, du hast sozusagen gesagt, Tod ist sozusagen eine Immortalität mit einer absoluten Risiko-Areduktion von 3,3%

00:04:20: und dann nenne man, to treat from 31, für Sterben.

00:04:24: Das ist ja ein Rieseneffekt.

00:04:26: Das ist heutzutage auch bei den späteren Sekundärpräventionsstudien, ist das ein bisschen anders geworden,

00:04:31: weil sich glaube ich insgesamt die Medizin und die Versorgung von Menschen mit solchen Risiken verändert und vor allen Dingen verbessert hat.

00:04:37: Aber ich glaube, in der Sekundärprofilaxe gibt es wenig Diskussionen, dass Statine eine sinnvolle Therapieoption sind.

00:04:45: Man könnte sich vielleicht noch streiten über die Frage, ob den dieser Ansatz von treat to target and the lower the better,

00:04:51: ob das wirklich in allen Konsequenzen so stimmt.

00:04:54: Aber ich glaube, da sind wir auch ein Thema, ich will nicht sagen, das ist langweilig,

00:04:58: aber das ist nicht das, glaube ich, was uns beide so interessiert, oder?

00:05:00: Ja, völlig richtig.

00:05:02: Also, wir könnten an der Stelle einmal bemängeln, dass das alles, das war ein Medikamenten getriebene Studien,

00:05:10: wo es darum ging, Medikament A gegen B oder Dosis A gegen Dosis B zu testen.

00:05:18: Und dabei sind eben zufälligerweise noch bestimmte LDL-Werte erreicht worden.

00:05:24: Aber es waren keine Studien, es gibt keine Studien, muss man sagen, wo LDL-Zielwerte, also wir reden ja jetzt von 55 bei Hochrisikopatienten,

00:05:35: wo zum Beispiel 55 gegen 70 oder 70 gegen 100 getestet worden. Es gibt es nicht.

00:05:42: Nee, es sind alles immer, es sind unterschiedliche Dosen getestet worden, teilweise auch unterschiedliche Medikamente, die dann zu unterschiedlichen LDL-Werten geführt haben.

00:05:50: Aber ein direkter Vergleich für Zielwerte gibt es nicht anders, zum Beispiel als die Studie, die wir ja vor wenigen Wochen hier besprochen haben,

00:05:56: wo es um Blutdruckziele ging, wo die wirklich versucht haben, unterschiedliche Blutdruckwerte zu erzielen und das dann miteinander verglichen haben.

00:06:02: Ja, genau. Das wäre, glaube ich, unsere Kritik in der Secondaire-Prävention.

00:06:07: Aber ansonsten muss man sagen, das Thema ist gut bearbeitet und ich glaube, am Nutzen der Statine in der Secondaire-Prävention besteht kein Zweifel.

00:06:17: Ich glaube, vielleicht kann man einen Punkt noch zusätzlich machen. Fast alle Studien zum Nutzen in der Secondaire-Prävention von Statinen sind gemacht bei Patienten mit KHK.

00:06:25: Also die Datenlage für Schlaganfall und die Datenlage, was uns beide sehr umtreibt, weil wir viele Patienten in unserem haben, PAVK, das sind alles Übertragungen.

00:06:35: Wir denken, ja, das ist eine Systemerkrankung und das wird wohl an beiden ähnlich sein. Wir wissen das aber nicht.

00:06:40: Das ist fast nicht untersucht und es gibt die Untersuchung, es gibt keine klare Evidenz dafür und wir übertragen da im Prinzip die Ergebnisse vom Herzen auf andere Gefäße.

00:06:47: Das ist eine einzige Studie für Nachschlaganfall, dieses Spargel-Studium.

00:06:52: Und keine für AVK, zumindest noch mal.

00:06:54: Keine für AVK, nein.

00:06:56: Wir könnten vielleicht noch abschließen diesen Blog und könnten sagen, dass die Number needed to treat.

00:07:04: Also wie viele Leute musste man in der Secondaire-Prävention behandeln?

00:07:09: In der Regel liefen diese Studien so in der Größenordnung von fünf Jahren.

00:07:13: Also wie viele Leute musste ich fünf Jahre behandeln, um ein Ereignis, kardivaskuläres Ereignis zu verhindern?

00:07:20: Und die liegen so in der Größenordnung, sagen wir mal, so 15, 20 bis 30 in diesem Range.

00:07:27: Also wir denken ja, sagen wir mal, Zahlen, die 30 unter drunter sind, sind eigentlich gute Number needed to treat.

00:07:35: So dass man sagen muss, also das ist eine hochwirksame Therapie.

00:07:40: Vielleicht kann man das auch nochmal, das fand ich spannend, als ich die 4S nochmal angeguckt habe, das Ausgangsldl-Kolesterin in der 4S-Studie war 188 mg/Liter.

00:07:49: Ja, da würden ja heutzutage Kardiologen Ohnmacht fallen, wenn Patienten mit solchen LDL-Werten kommen.

00:07:54: Also was ich meine ist, wir haben wieder, ich glaube wir haben auch da bei der 4S-Studie den Effekt, die Leute kommen von einem hohen Risiko.

00:08:01: Und je höher das Risiko ist, desto stärker ist der Effekt.

00:08:04: Und spannend fand ich, wie schlecht die Leute im Bereich aller anderen Krankheiten behandelt waren.

00:08:08: Fast keiner von denen hatte AC-Hemmer, das war damals noch nicht sozusagen so en vogue.

00:08:13: Wenn man sich die Ereignisraten in neueren Studien anguckt, auch zur Sekundärprävention, sind die vorher schon besser behandelt.

00:08:19: Die haben viel mehr Blutdruckmedikamente und haben dadurch auch ein niedrigeres Risiko.

00:08:23: Ich gehe da jetzt gar nicht so doll darauf ein, weil wir haben viel vor.

00:08:26: Gut, ich höre auf.

00:08:27: Ich glaube, wir haben doch beide deutlich mehr Kopfschmerzen mit der Primerprävention.

00:08:35: Das muss man sagen, das ist doch noch ein ungeordnetes Felschen.

00:08:40: Und wir hardern doch beide damit, dass die ESC mit ihren Guidelines oder jetzt mit der 2021er Prevention of Arthoroxalurgythesis,

00:08:51: haben sie nochmal ein Leitfaden rausgegeben.

00:08:54: Wir hardern doch damit nicht, dass da Dinge drin stehen, wo man nicht einfach sah, dass so durchwinken kann und sagen kann,

00:09:01: ja toll, dass ihr uns das geschrieben habt, ich bin mit allem einverstanden.

00:09:05: Da steht doch, muss man doch sagen, unendlich viel Quatsch drin.

00:09:08: Ja, absolut.

00:09:09: Womit wollen wir beginnen?

00:09:11: Wollen wir beginnen damit, dass die Effekte in der Primerprävention klein sind?

00:09:18: Ja, das knüpft ja sehr schön an, auch an das, was wir eben schon gesagt haben und auch aus dem,

00:09:22: was in der Blutdruckfolge schon eine Rolle gespielt hat, ist in der Primerprävention,

00:09:26: das sind einfach die Risiken so sehr viel geringer, absolut gesehen,

00:09:30: dass der Effekt von der Behandlung natürlich auch sehr viel geringer ist.

00:09:34: Und deswegen ist sozusagen das, was man an Nutzen auslösen kann, durch eine medikamentöse Therapie, aber auch viel kleiner.

00:09:43: Ja, ich habe mal so ein bisschen quer geguckt, da gibt es Studien, die bei Leuten mit mittleren Risiko gemacht worden sind.

00:09:52: Mitteleres Risiko ist so in der Größenordnung, wenn das zehn- jahres kardie-baskuläre Ereignis-Risiko so 5%, das nennt man schon mittleres Risiko.

00:10:06: Und wenn du da guckst, da gibt es eine Hope 3 und eine Jupiter und so, und wenn du da guckst,

00:10:14: dann ist die Number Needed to Treat, die in diesen Studien rauskommt, so zwischen 80 und 100 über fünf Jahre.

00:10:22: Das heißt, du musst 100 Leute fünf Jahre behandeln, um ein Ereignis zu verhindern.

00:10:29: Die absoluten Risikoreduktionen liegen zwischen 1 und 1,5% über fünf Jahre.

00:10:37: Ja, 1 bis 1,5%. Also ich weiß nicht, ob nicht was ähnliches oder besseres rausgekommen wäre, wenn die Leute jeden Tag einen Spaziergang gemacht hätten,

00:10:48: anstatt das Statin zu futtern, aber von den Effekten sprechen wir.

00:10:54: Und dann wird die Number Needed to Treat dramatisch höher in dem Moment, wo das Risiko niedrig ist.

00:11:00: Also bei Patienten, die ein zehn Jahresrisiko unter 5% haben, gehen die Number Needed to Treat spielend auf 300.

00:11:10: Du musst 300 Leute über fünf Jahre behandeln, um ein Ereignis zu verhindern.

00:11:17: Ich finde, das muss man ja mit Leuten kommunizieren.

00:11:21: Da kannst du ja nicht einfach sagen, ich verschreib Ihnen jetzt mal ein Statin und alles wird gut.

00:11:25: Ich glaube, der Unterschied, der uns sozusagen so umtreibt bei dieser Frage mit der Statientherapie ist, dass das ja nicht so kommuniziert wird.

00:11:31: Wenn das so kommuniziert werden würde, also es ist eine absolute Risikoreduktion von einem guten Prozent, den man dadurch erreichen kann.

00:11:39: Das haben wir in anderen Fällen auch. Also wenn ich gucke, wie lange ich den HWNC-Wert von 8 auf 7 senken muss, um ein mikro-raskuläre Ereignis zu verhindern,

00:11:50: sind wir auch bei hohen Zahlen.

00:11:52: Aber ich finde, diese Colesterolin, die gesamte Geschichte und auch die Therapie hat so etwas Imperatives.

00:11:59: Wir haben ja schon erwähnt, dass wir bei der Arztbriefe empfangen, in denen das drinsteht.

00:12:04: Du sitzt sogar in einer Praxis, die gelingtlich solche Arztbriefe mit so etwas schreibt, wo Empfehlungen unten drinstehen.

00:12:10: Ich habe letztens einen Brief bekommen, da hatte ein Patient, ja das war definitiv in der Sekundärprofilachse,

00:12:16: der hatte eine LDL-Colesterolin von 81 und dann stand im Brief, es müsse nun mehr dringlich eine LDL von unter 55 erreicht werden.

00:12:26: Man kann das diskutieren, man kann überlegen, wie hoch ist denn der Effekt.

00:12:29: Aber dieses Wort "dringlich" führt dazu, dass die Patienten vor einer anderen Anmeldung stehen und sagen, das Krankenhaus gesagt,

00:12:34: ich muss schnellen Termin haben.

00:12:36: Ich finde sozusagen, die Effektivität und die Kräftigkeit der Intervention und wie lange das auch dauert,

00:12:42: da werden wir jetzt schon darüber sprechen wollen, wie lange dauert es denn, wenn man das LDL-Colesterolin senkt in der Therapie,

00:12:48: wie lange dauert es denn, bis die Kurven auseinandergehen, bis der Patient in Benefit hat?

00:12:52: Ja, also das können wir kurz einflechten.

00:12:54: Es ist in der Sekundärprofilachse so, dass du die Leute ein Jahr behandeln musst, bevor die Kurven auseinandergehen, die Kaplan-Major-Kurven.

00:13:03: Das heißt, du siehst den Benefit erst nach einem Jahr Therapie.

00:13:07: Es gibt eine einzige Ausnahme und das ist die "Proof It" Studie.

00:13:11: Das war eine Studie bei Patienten mit akuten Coronasyndrom.

00:13:14: Da hat man den sofort nach dem Ereignis zwei verschiedene Statine gegeben, und zwar einmal Attervastatin 80 Milligramm und Pravastatin 40 Milligramm.

00:13:23: Also ein Hochpotent ist gegen ein Niedrigpotent ist.

00:13:26: Und da hat man gesehen, dass diese Kurven schon etwa so nach zwei Monaten, wenn die die Originalabbildung angucke, die auseinandergehen.

00:13:34: Das ist der einzige Unterricht.

00:13:35: Alle anderen in der Sekundärprävention brauchen ein Jahr, bevor die Kurven auseinandergehen.

00:13:40: Wie gesagt, ich vergehe gleich noch mal mit meinen Diabetes-Therapiesachen.

00:13:44: Ist das im Verhältnis schon gar nicht, also ja, ist ja was, das ist gar nicht so spät.

00:13:48: Aber es ist nicht dieses, der braucht am Freitag nach meiner Termine.

00:13:51: Ja, oder wenn Sie jetzt das Statin nicht nehmen, dann bedroht Ihnen was Schlimmes.

00:13:56: Das ist ja alles überhaupt nicht.

00:13:58: Es ist ein langsam fließender Fluss, der da sozusagen das Risiko treibt.

00:14:02: Okay, wir waren bei der Primerprävention und haben gesagt, die Effekte sind gering,

00:14:07: selbst bei Leuten mit was mittleres Risiko genannt wird, müssen wir 80 bis 100 Leute über fünf Jahre behandeln, um ein Ereignis zu verhindern.

00:14:16: Bei den Leuten, die ein niedriges Risiko haben, gehen die Nambaniede-Treats über in die größten Ordnung von 300.

00:14:24: Und wir finden, dass man das mit seinem Patienten besprechen muss, bevor man einfach sagt, sie nehmen jetzt den Statin.

00:14:32: Nun ist es ja so, dass auch in der Primerprävention werden ja von der ESC insbesondere LDL-Zielwerte empfohlen.

00:14:42: Was ist denn dazu?

00:14:43: Ich meine, das ist ein Elfmeter, den ich dir jetzt vorlege.

00:14:45: Ja, ja, ich wollte gerade sagen, der Torwart ist irgendwo nebenan und ich stehe mit dem Ball vom Tor.

00:14:51: Es gibt dafür einfach überhaupt gar keine Evidenz.

00:14:53: Ja, also es gibt in der Primerprävention, also wir haben schon gesagt, insgesamt gibt es keine,

00:15:00: also es gibt keine Studie mit direkten Vergleichen von LDL-Zielwerten und es gibt in der Primerprävention überhaupt nichts.

00:15:07: Da gibt es nicht mal indirekte Vergleiche.

00:15:09: Und die ganzen Studien, diese ganz niedrigen LDL-Zielwerte, sozusagen auf denen die abgeleitet werden, sind Studien in der Sekundärprävention

00:15:18: und es sind in aller Regel Studien mit Medikamentenkombinationen.

00:15:23: Also teilweise der Zielwerte kommt aus Studien mit PCSK9-Hemmern oder aus der ImproveIt, wo sozusagen zusätzlich zum Simba-Statin EZT-Mieb gegeben worden ist.

00:15:35: Bei Postinfarkt-Patienten 10 Tage in einem Fenster von 10 Tagen nach dem Infarkt ist das begonnen worden.

00:15:40: Da sind solche Werte erzielt worden und da gab es einen Unterschied.

00:15:44: Das zu übertragen auf die Primerprävention ist aus meiner Sicht nicht statthaft.

00:15:48: Man fragt sich doch, aber wie kommen die auf diese Idee?

00:15:51: Ich meine, das ist in Pföndrich alles anderes, Patienten-Kollektiv, was da behandelt wird.

00:15:55: Da werden einfach Ziele, das zur Sekundärprävention genommen.

00:15:59: Und selbst da sind sie ja nicht mal so, dass man sagen würde, es ist ein knallhartes, wissenschaftliches Faktum, dass wir alle jetzt auf 55 senken müssen.

00:16:09: Nee, auch da ist es ja so, dass das weiche Evidenz ist.

00:16:14: Es macht auch nur weltweit die ESC.

00:16:16: Das wäre für mich eine spannende Frage, uns mal damit zu beschäftigen, warum ist das denn so?

00:16:21: Woher kommt denn so eine Übertragung?

00:16:24: Für mich gibt es zwei Aspekte, die glaube ich eine Rolle spielen.

00:16:27: Das eine ist, dass es ganz offensichtlich, also wir reden, wir beiden unterscheiden hier gerade zwischen Primer und Sekundärprävention.

00:16:35: Und was ich in den letzten ein, zwei, drei Jahren erlebe, ist, dass versucht wird, diese Grenze zu verfischen.

00:16:40: Also Patienten werden, also ich bekomme jetzt Briefe von Kardiologen und in dem Brief steht wörtlich drin, mit einem Karottesplagg gehört der Patient jetzt in die Gruppe der Sekundärprävention und dann werden diese Zielwerte genommen.

00:16:53: Das heißt, also für mich ist das, da wird jemand von der Definition woanders reingeschoben und das ist auch nicht okay, weil in den ganzen Studien Sekundärprävention bedeutet, die Patienten haben ein kardivaskuläres Ereignis gehabt.

00:17:06: Also nach Herzinfarkt oder nach Schlaganfall.

00:17:09: Und also das ist der eine Aspekt und der zweite Aspekt ist, also die von uns beiden ja sehr geschätzte Frau Dr. Einhardt von der ARK.de, die zeigt das ja, dass was du eben gesagt hast, dass die ESC eine Gruppe weltweit ist, die sozusagen dieses Zielwert in getriebene Modell hat und dass die anderen das nicht tun.

00:17:26: Und dann sagt Frau Einhardt ja immer an der Stelle, was weiß die ESC, was die anderen nicht wissen.

00:17:31: Also woher kommt das, woher kommt diese Empfehlung?

00:17:34: Und ein ganz wichtiger Punkt ist, die ESC Guidelines haben keine systematische Literaturrecherche und sie haben unglaublich viele Interessenkonflikte.

00:17:43: Die Interessenkonflikte der Autoren sind in einem extra Dokument veröffentlicht worden.

00:17:47: Ich weiß nicht, ob du das gefunden hast.

00:17:49: Das hat 75 Seiten.

00:17:51: Ah, guck mal, ich habe 67 abgespeichert.

00:17:53: Ja, der geht überhaupt.

00:17:55: Den Unterschied würde ich als gratuell betrafen.

00:17:58: Also die Publikation der Interessenkonflikte ist also gefühlt fast länger als die gesamte Guideline.

00:18:04: Also Interessenkonflikte ist ja ein ganz großer Punkt und es ist eben auch nach den Kriterien, die wir haben, es gibt überhaupt keine repräsentative Gruppe.

00:18:11: Also handwerklich ist das gar keine Leitlinien.

00:18:14: Also wir mögen ja beide Leitlinien Watch.org.

00:18:18: Da orientieren wir uns ja ganz gerne zumindestens, was die formale Qualität von Studien angeht.

00:18:25: Von Leitlinien nicht Studien, was Leitlinien angeht.

00:18:29: Ich glaube, die sind nicht so stark auf der inhaltlichen Seite, aber zumindest die formalen Aspekte und ebenso das Drumrum.

00:18:36: Also war die Gruppe, die die Leitlinie aufgestellt hat, war die vernünftig zusammengesetzt und so was.

00:18:44: Wir sind die Interessenkonflikte nicht.

00:18:46: Und da hat die ESC Leitlinie zur Behandlung des erhöhten Kollektorien 3 von 18 möglichen Punkten bekommen.

00:18:54: Genau eben mit dieser Kritik nicht, dass es eben kein repräsentatives Gremium war und dass da eben eine unfassbare Menge von Interessenkonflikten und Verwicklungen mit der Farbeindustrie.

00:19:07: Und ich kann ja für den mal zwei Sätze dazu sagen, wie wird denn in einer gut gemachten Leitlinie, also zum Beispiel in der S3 Leitlinie, wie wird damit Interessenkonflikten umgegangen?

00:19:14: Das weiß ich aus persönlicher Erfahrung.

00:19:16: Man muss vorher seine Interessenkonflikte offenlegen und dann wird festgelegt, zu welchen Themen man nicht abstimmen darf.

00:19:22: Also wenn man sozusagen Vorträge gehalten hat für Hersteller von, weiß ich nicht, GLP1-Agonisten, dann darf man zum Thema GLP1-Agonisten in der Therapie vom Typ 2 Diabetes im Rahmen der Leitlinien nicht abstimmen.

00:19:33: Und wenn wir uns die 75 Seiten angucken, dann hätte keiner von den Autoren zu irgendeinem Thema abstimmen dürfen.

00:19:38: Da sitzen dürfen, ne?

00:19:39: Ja, genau, die Herren da nicht mal sitzen dürfen.

00:19:40: Und damit muss man sagen, ist die komplette Arbeit komplett diskreditiert.

00:19:44: Ich habe mal nachgeguckt, wie die Studien in der Primärprävention, wer da denn so dahinter stand und musste mit Schrecken feststellen, dass alle Studien in der Primärprävention mit einer einzigen Ausnahme von der Pharmaindustrie gesponsert oder zumindest in der HOP3-Studie,

00:20:08: war es so, dass die, dass Medikamente zur Verfügung gestellt haben.

00:20:12: Das war AstraZeneca.

00:20:13: In den meisten von denen war es sogar so, dass sie wesentlichen Einfluss auf das Design und die Auswertung der Studien hatten.

00:20:21: Die einzige Ausnahme ist die All-Head.

00:20:25: Und da gab es ja eine, die kenne ich aus der Blutdruckwelt.

00:20:29: Es gab einen Blutdruckarm in dieser Studie.

00:20:32: Und der andere war der Lipidarm.

00:20:35: Die war vom NIH finanziert.

00:20:39: Und was soll ich dir sagen?

00:20:41: Die einzige Primärprävention-Studie, die negativ ausgegangen ist.

00:20:46: Es gibt Kritikpunkte an der Studie.

00:20:48: Man kann nicht sagen, dass es eine ganz tolle war.

00:20:50: Die Cholesterinsenkung war relativ niedrig, nur 17 Prozent.

00:20:54: Aber trotzdem, es ist die einzige, die negativ ausgegangen ist.

00:20:58: Das ist ein ganz spannender Aspekt.

00:21:00: Zum Thema Cholesterinsenkung kann ich mit keinem Patient seine Laborwerte besprechen, ohne dass er mich fragt, wie sein Cholesterin ist.

00:21:10: Wir reden über den Diabetes, die Nierenfunktion ist gut.

00:21:13: Er hat kein Allweis im Urin.

00:21:15: Und wie ist mein Cholesterin, Herr Doktor?

00:21:17: Das Cholesterin ist offensichtlich, was auch ohne die Frage, ob man Medikamente einnehmen soll, dagegen oder nicht, treibt das die Menschen ja um.

00:21:27: Also, wir beide waren ja früher häufiger mal auch auf Kongressen in den USA und waren dann gelinglicher auch mal in einem Hotel.

00:21:34: Und in den USA haben die ja eine absolute Panik vor Cholesterin und lassen sich dort ihr Rührer oder Omnett nur mit Eiweiß zubereitet.

00:21:44: Da wird das Ei gelb rausgenommen, weil das ja so viel Cholesterin enthält.

00:21:48: Und was auch stimmt, aber es gibt ja eine sehr schön gemachte Untersuchung, die sozusagen die eine Gruppe hat sie gezwungen,

00:21:54: ich glaube, sechs Eier pro Tag zu essen und der anderen Gruppe haben sie Eier komplett untersagt und das Cholesterin hat sich auch nicht verändert.

00:22:01: Das heißt, wir haben einen riesen Bereich von Mythen und fast religiösen Umgang.

00:22:06: Da sind wir wieder am Anfang.

00:22:08: Das ist auch der Großteil unserer Patientinnen und Patienten.

00:22:11: Das Thema Cholesterin treibt sie unglaublich um.

00:22:13: Seit meiner Kindheit sehe ich im Fernsehen Werbung für die Edmargarine.

00:22:17: Ja, Bezel, ne?

00:22:18: Bezel.

00:22:19: Damit sind wir groß geworden, ne?

00:22:20: Damit sind wir groß geworden, ne?

00:22:22: Die Mutter ist gesund und gefährlich, er ist ungesund und gefährlich.

00:22:25: Und die Margarine ist ganz gesund.

00:22:28: Ich glaube, das Thema wollen wir jetzt nicht in Gänze aufmachen.

00:22:30: Aber dieses Thema ist kein rein medizinisches Narrativ, sondern das hat einen viel größeren Rahmen noch.

00:22:36: Ja, also das war ja früher noch mit diesen Produktlinien mit "Du darfst".

00:22:42: Ich weiß nicht, ob du das noch erinnerst.

00:22:44: Alles fettreduzierter Käse und was nicht geschmeckt hat und so.

00:22:47: Ich meine, da ist ja damals eine bevölkerungsweite Erziehungskampagne.

00:22:52: Es ist ja über uns gelaufen.

00:22:54: Und ich denke, dass wir das heute noch immer noch sehen,

00:22:57: dass die Leute Cholesterin im Bewusstsein haben.

00:23:00: Und diese neuen Schritte, dass wir heute sagen,

00:23:03: dass Nahrungskolesterin trägt eigentlich nur noch zu maximal 10% zum Blutcholesterin bei.

00:23:10: Und man muss sich nicht mehr kasteien und keine Eier, keine Schalentiere und solche Geschichten.

00:23:15: Das ist ja noch nicht so eingesunken, dass wir das wieder dürfen.

00:23:20: Man hat das Gefühl, das wahrscheinlich braucht das jetzt nochmal wieder 10 Jahre,

00:23:24: bis die Bevölkerung weiß, okay, dann ist die Cholesterin in der Nahrung nicht böse.

00:23:30: Ja, ich glaube, 10 Jahre ist fast vorsichtig geschätzt, wenn ich so gucke, wie lange es braucht.

00:23:34: Also als ich angefangen habe mit Diabetologie vor 35 Jahren,

00:23:39: da gab es in Deutschland noch eine Diätverordnung, wo soz. Produkte für Diabetiker spezial ausgewiesen waren.

00:23:45: Auf dem Nachtisch meiner Oma, die Typ 2 Diabetes hatte, wusste ich,

00:23:48: da stand Lagema Diabetikerschokolade, die schmeckte schrecklich.

00:23:52: Ja, also da gab es solche Produkte noch.

00:23:54: Zum Glück ist irgendwann diese Diätvorschrift abgeschafft worden.

00:23:56: Seitdem gibt es diese Ecke für Diabetiker auch nicht mehr im Supermarkt.

00:23:59: Aber auch das hat ewig gehalten und Dauerteil war es noch anders.

00:24:02: Die Leute sagen, ich darf einfach eine normale Schokolade essen.

00:24:04: Was mich bei der Recherche über die Primärprävention Studien noch überrascht hat, war die Erkenntnis,

00:24:11: dass es in den Primärprävention Studien gibt es keine Reduktion der Gesamtmortalität.

00:24:19: Ja, Sie haben diese, was wir gesagt haben, im Mittelriss-Risiko 1 bis 1,5 Prozent,

00:24:26: Risikoreduktion kadiovaskeleerer Ereignisse.

00:24:29: Bei dem niedrigen Risiko ist es ja deutlich unter 1 Prozent, 0,4, so in der Größenordnung.

00:24:34: Aber es gibt keine Reduktion der Gesamtsterblichkeiten.

00:24:38: Auch das ist ja ein Faktum, was nicht in die Leitlinien entsprechend eingegangen ist.

00:24:46: Ja, das wird auch anders suggeriert.

00:24:48: Also ich kann mich erinnern an einen Patienten von mir, der beim Kaliologen war.

00:24:53: Er hat keine Khk, sondern er war da, glaube ich, zur Blutdruckbehandlung.

00:24:56: Und er hatte in dem letzten Termin vorher mit mir, hatten wir über seinen Cholesterinsenker gesprochen,

00:25:00: den er eingenommen hat und er wollte den eigentlich nicht nehmen.

00:25:03: Und dann haben wir in den Risikorechner die Daten eingegeben, die Risikoreduktion war gar nicht so groß,

00:25:08: weil er gar nicht so ein hohes Risiko hatte und er hat sich gemeinsam mit mir entschlossen, das abzusetzen.

00:25:12: Und er hat der Kaliologe beim nächsten Termin zu ihm gesagt,

00:25:15: Dr. Klinger hat ihm ihre Lebensversicherung abgesetzt.

00:25:18: Er gehört zu den Glaubenden.

00:25:20: Er gehört zu den Gläubigen, ja.

00:25:22: Aber damit meint, also das ist dieses, was du eben sagst, es ist gar, also ein Mortalitätsvorteil, den gibt es gar nicht.

00:25:28: Der ist nicht messbar.

00:25:30: Wir überhöhen diese, die Bedeutsamkeit von Cholesterinsenkung.

00:25:33: Überhöhen wir massiv.

00:25:35: Also es gibt ja verschiedene Interpretationsmöglichkeiten für so eine Aussage.

00:25:40: Also einmal könnte es ja sein, dass dieser Mensch tatsächlich ein Gläubiger ist und einen festen Glauben hat.

00:25:49: Man könnte aber auch sagen, wenn wir etwas neutraler sind und einen Schritt zurücktreten, da herrscht ein riesiger Action-Bias.

00:25:57: Wir tun einfach gerne, als dass wir da was lassen in der medizinischen Behandlung.

00:26:03: Und wir denken ja immer, dass wir tun Gutes, wenn wir den Leuten eine Tablette anrehen.

00:26:08: Ich glaube, Action-Bias würde ich dir sofort zustimmen.

00:26:10: Und gleichzeitig ist es, glaube ich, auch eine Form von Availability-Bias.

00:26:14: Also die Menschen beim Kardiologen sind ja fast alle, viele von denen sind herzkrank.

00:26:18: Dass aber die Gesamtheit aller herzkrankten Kranken außerhalb einer kardiologischen Praxis deutlich niedriger ist, das nehmen die nicht mehr zur Kenntnis.

00:26:26: Trotzdem könnte man auch von den Kardiologen erwarten, dass er in Primär- und Sekundärprävention unterscheiden kann.

00:26:32: Und wenn das jemand ist, der in der Primärprävention ist, dass man sich dann deutlich entspannen kann.

00:26:38: Und da würde man auch sagen, Feier und Vorgät ist dort durchaus ein adäquates Prinzip.

00:26:46: Und wir können doch dieses Titrieren auf Zielwerte in der Primärprävention, das kann man doch eigentlich vergessen.

00:26:56: Aber ich glaube, das Schwierige für die Kollegen ist ja jetzt wirklich völlig unabhängig von gläubig oder nicht gläubig,

00:27:00: ist ja, wo liest du das denn?

00:27:02: Wo könntest du diese Position nachlesen?

00:27:05: In der ESC-Greizlein steht es eben genau anders drin.

00:27:08: Und die deutschen Fachgesellschaften ziehen sich ja einfach elegant aus der Affäre,

00:27:11: indem sie einfach gar keine eigene Leitlinie dazu rausgeben und einfach auf die ESC verweisen.

00:27:16: Ich würde eigentlich erwarten von der deutschen Gesellschaft für Kardiologie, dass sie eine eigene Leitlinie rausgibt,

00:27:21: die dann eben nach meiner Idee Evidenz basiert, was anderes macht und eine klare Unterscheidung macht.

00:27:27: Und es ist natürlich total schwer, die meisten Kollegen, glaube ich, lesen nicht die Primär-Literatur,

00:27:33: sondern gucken in diese Guide-Line oder ehrlich gesagt nur in diese hübschen farbigen Grafiken,

00:27:38: wo dann sozusagen die Patienten mit bestimmten Zielwerten in einem roten Bereich liegen.

00:27:42: Und man denkt, man muss die jetzt senken.

00:27:44: Die Welt ist halt sehr, sehr darin getrieben durch diese Empfehlung der ESC,

00:27:48: denen aber auch nichts vernünftiges so richtig gut entgegengesetzt wird.

00:27:52: Na ja, also Deutschland haben wir ja den Leitfaden von der AKDE.

00:27:56: Da hast du ja sogar selber dran mitgearbeitet.

00:27:59: Daran habe ich mitgearbeitet.

00:28:01: Dieser Leitfaden hat auch insbesondere Kolleginnen und Kollegen in der Hausarztmedizin sagen,

00:28:05: dass sie das sehr entlastend finden.

00:28:07: Das ist ein Leitfaden und keine Leitlinie.

00:28:09: Also wir sprechen keinen in dem, in dem die keine Empfehlungen aus,

00:28:12: weil dazu bräuchte man sonst sozusagen wieder diesen Mechanismus mit der gleichmäßigen Besetzung,

00:28:17: all diese Dinge.

00:28:18: Aber es ist ein Leitfaden mit einer systematischen Literaturrecherche,

00:28:21: die wir übrigens dann auch noch abgeglichen haben mit den Recherchen der ESC

00:28:25: und all der anderen Leitlinien, damit wir sozusagen nichts übersehen.

00:28:28: Und da kommen eben, ich sage mal vorsichtig, differenziertere Aussagen dabei raus

00:28:32: und eben eine klare Unterscheidung zwischen Primer und Sekundärprävention

00:28:35: und eben dann auch nochmal einen Blick zwischen Menschen mit Diabetes.

00:28:38: Ich bin ja, ich bin nicht in diesem Gremium und gucke noch ein kleines bisschen anders

00:28:44: auf den Leitfaden der AKDE und habe mir halt überlegt,

00:28:48: was ist denn der Unterschied zur ESC?

00:28:52: Ich finde, ein wesentlicher Unterschied ist, die ESC gibt ja klares Vorgaben.

00:28:57: Auf welche Ziele du,

00:28:59: und wenn du dich mit dem Thema nicht weiter beschäftigen möchtest,

00:29:02: dann ist das natürlich, ist sowas ja genial,

00:29:05: dass du sozusagen gleich griffige Zielwerte hast

00:29:08: und dann kannst du dem Tablette geben und kannst in drei Monaten das Kolosterin messen.

00:29:13: Und da ist, finde ich, ist die AKDE, ist daher, ist ja viel, sagen wir mal allgemeiner gehalten.

00:29:20: So soll das individuelle Risiko des Patienten betrachten

00:29:24: und die sagen ja auch so Sätze wie LdL ist ein Surrogatparameter,

00:29:29: man soll auf harte Endpunkte gucken und solche Sachen.

00:29:33: Das ist natürlich mehr Arbeit für niedergelassenen Kollegen,

00:29:37: wenn er sich mit jedem Patient individuell beschäftigen muss

00:29:41: und du kannst auch nicht, was wir ja von den Kardäologen zitiert haben,

00:29:44: du kannst eben nicht diese Copy- und Paste-Blocke aus der ESC-Leitlinie,

00:29:49: kannst du aus dem ERK-KDE-Leitfahren nicht so rauskoppieren

00:29:53: und als Empfehlung in den Arztbrief reintun, da muss man dann schon mehr zu erklären.

00:29:59: Mit dem AKDE-Leitfahren muss man sich mehr beschäftigen,

00:30:02: der ist differenzierter und das macht es halt in der täglichen Praxis ein Tickchen umständlicher.

00:30:07: Das stimmt, aber so ist es halt, also es ist halt etwas komplizierter.

00:30:11: Es ist eben nicht so leicht, wie die ESC uns das weiß macht oder die Geitleins das weiß macht

00:30:17: und das ist beim Kolosterin genauso wie wir das letzte Mal über Blutdruck gesprochen haben

00:30:20: und wie wir über Diabetes gesprochen haben, wenn es darum geht, Ziele zu definieren,

00:30:24: sind es unterschiedliche Parameter, die man gemeinsam mit den Patienten mit in Betracht ziehen muss

00:30:28: und es ist nicht diese One-Size-Fits-All-Dürre-Song.

00:30:31: Und das ist ein Tickchen unbequemer, was ich an dem, also ich glaube, wir können alles sozusagen

00:30:36: unten in den Show-Nurz einmal verlinken, auch gerne auf die ESC-Gitelein,

00:30:39: das ist ja, dann kann jeder sich das auch mit anschauen und den Leitfaden der AKDE

00:30:43: und was ich gerne mit verlinken würde, das steht in Zusammenhang mit diesem Leitfahren,

00:30:47: es gibt sehr gute Patienten-Bmerkblätter, wo sozusagen die Frage behandeln

00:30:51: oder nicht, sozusagen auf zwei Seiten zusammengefasst sind.

00:30:54: mit denen arbeite ich sehr gerne, weil da sind einfach Tabellen drin, wo dann absolute

00:30:58: Risiken unter Namanidutriit steht.

00:31:00: Und das ist aus meiner Sicht, das ist hoffentlich eine gute Grundlage, um mit Patienten darüber

00:31:05: zu reden, damit die sich entscheiden können, ob sie das wollen oder nicht.

00:31:08: Nicht von der ESC rausgegeben zu verlieren?

00:31:11: Nein, nein, nein, die ist nicht von der ESC rausgegeben, sondern die ist sozusagen von

00:31:13: einer deutschen, also ein Teil davon ist von der ARC der E-Selbe rausgegeben und ein Teil

00:31:19: ist vom RZQ, das es jetzt leider nicht mehr gibt.

00:31:21: Das sind evidenzbasierte Patienteninformationen, die sozusagen überprüft sind und die verlinken

00:31:26: wir da einfach mit.

00:31:27: Das sind PDF-Datei, die druck ich einfach den Leuten außen, die in die Mittag können,

00:31:30: die sich das mit angucken.

00:31:31: Weil in der Regel ist es ja auch nicht, dass wir heute, wenn er da sitzt, heute die Entscheidung

00:31:35: treffen müssen, jetzt ein Statin oder nicht.

00:31:37: Der kann das auch sich drei Monate überlegen und wir sprechen da nochmal neu.

00:31:40: Ich glaube, das haben wir noch nicht gesagt, dass die Latence bis in der Primerprävention

00:31:46: ein Effekt nachweisbar ist, ist drei bis fünf Jahre.

00:31:51: Ja, die ist noch viel größer, ne?

00:31:53: Drei bis fünf Jahre.

00:31:55: Das heißt, man hat eine ganze Weile Zeit, sich das zu überlegen und muss es nicht heute

00:32:00: entscheiden, ob das sinnvoll ist, ein Statin einzunehmen oder nicht.

00:32:05: Ja, und ich finde, man muss ja sozusagen bei der Frage, also das eine ist ja ein Medikament

00:32:10: einzunehmen.

00:32:11: Man muss nur einen Risiken abwerten.

00:32:13: In der Primerprävention, gerade bei Menschen mit niedrigen oder mittleren Risiko, ist

00:32:17: der Effekt nicht so sehr groß.

00:32:19: Und man muss nur einmal gucken, was ist denn der Nachteil?

00:32:20: Man muss sagen, dass die Medikamente ja in aller Regel extrem gut verträglich sind.

00:32:25: Statine machen ja selten Probleme.

00:32:26: Aber ich finde, das Problem mit den Statinen betrifft dann gar kein Problem des Statins,

00:32:31: sondern die Frage, die konkurrieren ja mit den anderen Medikamenten, die auch in der

00:32:35: Regel alle noch eingenommen werden müssen, für Blutdruck oder Diabetes konkurrieren

00:32:39: die um die Einnahmetreue.

00:32:40: Ja.

00:32:41: Also du kennst die Zahlen, glaube ich, immer sehr viel besser, weil die im Bereich vom

00:32:45: Hochdruck gut untersucht sind.

00:32:46: Ja.

00:32:47: Wie viel Prozent der Tabletten noch eingenommen werden, wenn es über drei Tabletten hinausgeht.

00:32:50: Wie ist das denn?

00:32:51: Also die Compliance oder Adherance, wie es ja modern jetzt heißt, ist im freien Fall

00:32:57: ab der dritten Tablette täglich nicht Medikament, ab der dritten Tablette, die du am Tag einnehmen

00:33:04: musst.

00:33:05: Also zum Beispiel, wenn du jemandem entspannenden Antibiotikum verschreibst, was er morgens

00:33:09: mittags Abend per Nettlinge oder irgendwie sowas noch morgens mittags Abend einnehmen

00:33:13: muss.

00:33:14: Also ich persönlich finde schon schwierig, die Mittagstablette daran zu denken.

00:33:18: Und meine eigenen Tabletten, die liegen neben meiner Zahnbürste, damit ich nicht vergesse.

00:33:23: Und es sind zum Glück, sind es aktuell maximal drei, das schaffe ich gerade noch nicht.

00:33:28: Aber ich habe für jeden Patienten großes Verständnis, dass wenn da diese Tablettenpläne

00:33:32: kommen, wo 15 verschiedene Medikamente, man kann einfach nicht davon ausgehen, dass das

00:33:36: zuverlässig eingenommen wird.

00:33:38: Wenn ich so meine Patienten angucke, die nehmen zwei Tabletten mit Formin und ich sage mal

00:33:42: ein A.C.E.

00:33:43: Hemmer, dann sind wir schon bei drei Tabletten.

00:33:45: Und jetzt muss man sich sehr überlegen, finde ich, die vierte Tablette, die man jetzt dazu

00:33:49: gibt.

00:33:50: Also wenn er das Statin dann nimmt und dafür den A.C.E.

00:33:53: Hemmer nicht, dann glaube ich haben wir mehr Schaden angerichtet als Nutzen.

00:33:56: Und sollte er nicht lieber einen SGLT2-Hemmer einnehmen als ein Statin, Andreas, was für

00:34:03: eine...

00:34:04: Das ist auch wieder eine sehr spannende Frage.

00:34:05: Auch das wäre ja eine...

00:34:07: Aber auch da haben wir den...

00:34:08: Auch bei den SGLT2-Hemmern haben wir die gleichen Situationen, wie wir vorhin hatten, bei den

00:34:11: Statin, bei den Patienten mit Manifesterkardio- vascularer Erkrankungen, wissen wir, dass

00:34:15: nicht nur die Gesamtmortalität beeinflusst wird, bei Patienten, die keine kardio- vascularer

00:34:20: Manifesteerkrankungen haben, sondern nur ein hohes Risiko, wird schon wieder nicht die

00:34:24: Mortalität beeinflusst.

00:34:25: Ja.

00:34:26: Also da haben wir auch ähnlich Effekte.

00:34:27: Aber nur mal genau das ist der Punkt.

00:34:28: Daran drehen wir doch.

00:34:29: Also wir haben Chance, also eine Tablette mehr wird vielleicht noch gehen, welche nehmen

00:34:33: wir denn?

00:34:34: Ja.

00:34:35: Und dann kommt die Erfahrung.

00:34:36: Da würde ich ja gerne mal mit denen eine Folge drüber machen.

00:34:39: Diese Polypharmakotherapie.

00:34:41: Und es kommen diese Leute, die irgendwie noch zehn verschiedene Medikamente haben.

00:34:46: Und es steht überall.

00:34:47: Mittlerweile kannst du lesen, dass ab dem, weiß ich nicht, 65 oder 70.

00:34:51: Lebensjahr dann auch noch die Medikamente alle gefährlicher werden und wir zu Stürzen

00:34:56: neigen.

00:34:57: Aber wo fange ich denn an zu reduzieren?

00:34:59: Was kann ich denn wegnehmen?

00:35:01: Da habe ich noch nichts gelesen, wo jemand mir sagt, nicht also.

00:35:04: Die und die Tablette, die können sie entspannen.

00:35:07: Das finde ich, können wir uns mal als Thema vornehmen.

00:35:10: Find ich nur gute Ideen.

00:35:11: Spannendes Thema.

00:35:12: Und wo wir gerade beim reduzieren sind, müssen wir glaube ich noch mal einmal auf auch einen

00:35:15: unangenehmen Aspekt für eine Statintherapie kommen.

00:35:17: Wie ist denn die Datenlage bei Menschen über 75?

00:35:20: Über 75.

00:35:21: Genau.

00:35:22: Über 75 in der Primärprävention.

00:35:24: Da ist eine Wüste.

00:35:25: Niente, nada.

00:35:26: Und wie viele Patienten sind das aber, die wir in Realitas damit haben und den wir dann

00:35:31: des Statin geben?

00:35:32: Ja.

00:35:33: Also.

00:35:34: Die sind immer kleiner.

00:35:35: Also die profitieren nicht mehr so wie die 40 bis 65-Jährigen, die profitieren deutlich

00:35:42: mehr.

00:35:43: Also, da wäre zum Beispiel Luft.

00:35:46: Absolut.

00:35:47: Dass man so eine Pille wegnehmen kann.

00:35:50: Ja.

00:35:51: Ich habe noch einen Punkt vorbereitet.

00:35:53: Ich habe mich mit den Risikorechnern beschäftigt.

00:35:55: Ja.

00:35:56: Also den Gängigen, die wir so benutzen, diesen Score 2 von der ESC, die Hausärzte in Deutschland

00:36:02: benutzen da ganz viel Arriba.

00:36:03: In international gibt es noch so was wie Framingham und so.

00:36:07: Und habe geguckt, mich hat interessiert, wie ist denn überhaupt die Sensitivität von

00:36:11: diesen Dingen an?

00:36:12: Da bin ich zur Erde gesunken und habe gedacht, da kann ich wahr sein.

00:36:16: Also wir entscheiden Therapien danach.

00:36:20: Nee.

00:36:21: Und wenn das ein Labor wert wäre und letztendlich muss man das ja eigentlich betrachten wie

00:36:25: ein Labor wert, dann würdest du doch diese Bestimmung abschaffen.

00:36:29: Die Sensitivitäten, die liegen unter 50 Prozent.

00:36:33: Das heißt, du findest nicht mal die Hälfte derjenigen, die im Risiko stehen, findest

00:36:41: du mit dem Ding.

00:36:42: Das finde ich gruselig.

00:36:44: Das ist gruselig.

00:36:46: Und ich glaube, dass das ein Effekt auch der Situation ist.

00:36:50: Was liegt denn den Risikorechnern zugrunde, egal welchen du jetzt nimmst.

00:36:55: Das sind ja unterschiedliche Geschmacksrichtungen für dieselbe Situation.

00:36:58: Den können ja nur randomisierte kontrollierte Studien zugrunde liegen, von denen wir ja

00:37:03: bei der Leitlinienfolge bei uns schon gesagt haben, ein Großteil unserer Patienten könnte

00:37:07: an diesem Studien gar nicht teilnehmen, weil sie Ausschlusskaterien hätten.

00:37:10: Die können diese Patienten nicht treffend beschreiben.

00:37:13: Und deswegen, also es ist ein Anhalt.

00:37:15: Ich weiß nicht, was ist denn so in deinem Umfeld, würdest du, ist das was, was die deine

00:37:21: Kadellogenkollegen benutzen?

00:37:22: Nein.

00:37:23: Benutzen die Risikorechner?

00:37:24: Nein.

00:37:25: Ich glaube, also wie gesagt, die sind ja ESC-gläubig zum ganz überwiegenden Teil und orientieren

00:37:31: sich an diesen Zielwerten.

00:37:33: Ich benutze gerne den Arriba-Score, weil ich den, also kommt ja aus dem Hausärztelbereich,

00:37:44: was ich an dem Score so sehr mag, ist bei allen Schwächen, die dieses Score-System

00:37:47: aller haben, ist, dass es so eine, nachdem du die Daten des Patienten eingegeben hast,

00:37:51: gibt es so eine Art Interventionsmöglichkeit.

00:37:54: Also ich rede mit den Leuten nicht über absolute Risiken, gucken Sie mal, Sie haben ein 35-Prozent-Risiko,

00:37:59: in den nächsten zehn Jahren Herzinfarkt zu kriegen, sondern ich rede mit den Leuten,

00:38:03: was würde dann passieren, wenn Sie eine Blutdruck-Tablette mehr einnehmen und wir den Blutdruck von

00:38:07: 145 aus 535 kriegen?

00:38:09: Oder was würde passieren, wenn Sie Statine einnehmen, gibt es auch den Button?

00:38:13: Oder eben auch, was würde passieren, wenn Sie mit dem Rauchen aufhören?

00:38:16: Und sozusagen diese Spiele mache ich mit den, ich rede den Monitor zu denen, dass die da

00:38:21: drauf gucken können, um sozusagen, dass die Menschen die Idee haben, wie stark der Effekt

00:38:25: ist.

00:38:26: Das heißt, was macht das so ein bisschen so, das ist eine Lernerfahrung, dass die sozusagen

00:38:30: sehen können, was könnte ich erreichen?

00:38:34: Ja.

00:38:35: Und nicht, also du machst nicht Notsebo und sagst, oh Gott, Sie haben so ein hohes Risiko und

00:38:39: jetzt müssen Sie diese Pille nehmen und alles wird gut, sondern du versuchst, ein Erkenntnisprozess

00:38:45: in Gang zu setzen.

00:38:46: Genau.

00:38:47: Also im Prinzip ist das so ein bisschen so wie Motivational Interviewing, dass man irgendwie

00:38:50: das Nachdenken über so eine Sache anschuft.

00:38:53: Und was ich an dem Arribas-Gaussier mag, ist, dass der gibt immer in so einem Balken ja

00:38:58: nicht nur das Risiko des Patienten aus, sondern er gibt immer noch das Risiko der Alterscohorte

00:39:04: des Patienten oder der Patientin aus.

00:39:06: Das heißt, weil das Problem ist ja, als ich je älter die Menschen werden, desto höher

00:39:09: ist das Risiko.

00:39:10: Ja.

00:39:11: Also.

00:39:12: Leider ist Alter.

00:39:13: Ja, leider ist ja selber Risiko.

00:39:16: Ja, das Risiko steigt auch wie in den Mittlerweile Medikamente, gegen chronische Krankungen

00:39:21: ein.

00:39:22: Es geht auch an uns nicht vorbei.

00:39:23: Aber deswegen ist es ja total spannend, also wenn das Risiko, denn jetzt sage ich mal 35

00:39:28: Prozent ist, was ist das der Alterscohorte?

00:39:30: Also wie weit ist denn der aus dem entfernt?

00:39:32: Weil nur dann kann man ja auch irgendwas beeinflussen.

00:39:34: Das mag ich an diesem Score der System sehr gerne und es gibt diesen schönen Möglichkeit,

00:39:38: das auszudrucken mit diesen bunten Bellen und die Leute können zu Hause dann nochmal

00:39:42: darüber nachdenken und eine Entscheidung beim nächsten Mal treffen.

00:39:46: Ja, auch da.

00:39:47: Und wieder man hat entspannt Zeit.

00:39:49: Ja, genau.

00:39:50: Ich habe dann noch gefunden, leider ist es ja so, dass diese Risiko-Rechner bestimmte

00:39:55: Situationen nicht abbilden.

00:39:56: Also zum Beispiel LbKlnA oder ein erhöhtes ApoB oder sowas.

00:40:01: Das geht ja, das geht überhaupt nicht in den Risikoscore ein.

00:40:07: Da habe ich dann gefunden, es gibt dann aber die Möglichkeit, dass du ein so genanntes

00:40:14: Risk-Up-Modeling machst.

00:40:17: Also wenn du sowas hast, dass du dann sozusagen, du findest Zahlen dafür, dass du einen bestimmten

00:40:24: prozentualen Aufschlag magst, wenn jemand eben dieses Kriterium mitbringt.

00:40:29: Was ich nicht gefunden habe oder wie man was ist, nicht gibt, was wo gesagt worden ist,

00:40:34: nee, das machen wir nicht, ist ein Risk-Down-Modeling.

00:40:38: Das heißt, wenn du jemanden hast zum Beispiel, der sehr, sehr viel Sport macht und dadurch

00:40:43: sein kardiobaskeuläres Risiko senkt, oder wir haben ja auch Studien dafür, dass Hundebesitzer

00:40:50: - Wollte ich grad sagen, der Hundebesitzer, ne?

00:40:52: - ein niedrigeres kardiobaskeuläres Risiko hat, Risk-Down ist nicht erlaubt.

00:40:56: - Ja, ja, es geht nur in eine Richtung.

00:40:57: - Es geht nur in eine Richtung.

00:40:58: Und es ist so, dass die von der Grundhaltung sind die Rechner so eingestellt, dass sie

00:41:06: das Risiko eher überschätzen.

00:41:07: Also wir haben so ein paar Sachen, wo man sagen muss, okay, man muss ja ehrlicherweise sagen,

00:41:12: es geht ja wieder in Richtung aka.de, man kann nicht einfach irgendwie so diesen Risiko-Rechner

00:41:17: nehmen, da ein paar Zahlen reinhauen und dann weiß man exakt das Risiko seines Patienten

00:41:22: für die nächsten zehn Jahre, sondern es ist immer noch was sehr individuelles.

00:41:26: Ich muss von dem wissen, ob der täglich mehr than eine Stunde Mundspazieren geht, oder

00:41:34: mehrfach die Woche Sport treibt.

00:41:36: Das muss ich von dem wissen, bevor ich das Risiko beurteilen kann.

00:41:40: Und gerade in der Primärprävention, wo die Effekte so gering sind, muss ich das einfach

00:41:48: wissen.

00:41:49: Ich kann nicht einfach nach Schema F antworten.

00:41:53: - Vielleicht wäre das ja so ein guter, wenn wir zu fragen, was sind so konkrete Punkte

00:41:57: gekommen, in der Primärprävention insgesamt sehr vorsichtig und zurückhalten sein, weil

00:42:01: die Effekte so klein sind.

00:42:03: - Ja.

00:42:04: - Und eben Dinge mit einbeziehen, die gar nicht in dem Risiko-Rechner drin sind.

00:42:08: - Richtig, ja.

00:42:09: Das ist ein guter Vorschlag, eine gute Idee von dir und den Menschen eher so als Ganzes

00:42:13: betrachten.

00:42:14: - Mein Lieber, wir haben jetzt eine lange, lange, lange Vorrede, aber jetzt müssen

00:42:18: wir doch unbedingt zu dem Thema kommen.

00:42:20: Wie ist es denn bei den Diabetikern?

00:42:23: Ich erinnere noch den Satz, den wir früher beigebracht bekommen haben.

00:42:28: Die Diagnose des Diabetes bedeutet sofort, dass dieser Patient ein Äquivalent eines

00:42:34: skadiobaskulären Ereignisses hat und damit in die Sekundärprävention kommt.

00:42:38: So was erinnere ich noch.

00:42:40: - Das geht zurück auf eine uralte Studie, bei denen man gesehen hat, dass das skadiobaskuläre

00:42:44: Risiko von einer bestimmten Gruppe von Menschen mit Diabetes auf dem Niveau startet, bei dem

00:42:50: sonst die Postinfarktpatienten stehen.

00:42:52: Was, glaube ich, überhaupt nicht betrachtet wird, und das fand ich sehr eindrucksvoll

00:42:55: bei der Beschäftigung jetzt noch mal.

00:42:56: Wir haben ja sozusagen noch mal uns, ich habe mir nur drei Studien, die alle Abstand von

00:43:01: ungefähr zehn Jahren publiziert worden sind, zum Thema Cholesterin angeguckt.

00:43:05: Was man sieht ist, dass die Ereignisrate massiv gesunken ist über die Jahre, und zwar unter

00:43:11: der Baseline, also auch unter Placeboberhandlungen.

00:43:13: Das heißt, die Häufigkeit von kadiobaskulären Ereignissen ist gesunken und das hat ja,

00:43:18: alle sind ja alle Statinstudien, es sind alle Patienten, die vorher keine Therapie hatten,

00:43:22: das heißt, einem Statien kann schon mal nicht liegen, sondern es muss an irgendwas anderem

00:43:25: liegen.

00:43:26: Und wenn man sich anguckt, zum Beispiel die Begleittherapie in der 4S-Studie, wie viele

00:43:30: Leute da eine Blutdrucktherapie hatten, ACA haben, das sind ganz viele Dinge passiert,

00:43:35: möglicherweise auch durch andere Umweltfaktoren, dass das kadiobaskuläre Risiko deutlich gesunken

00:43:39: ist über die letzten zwei bis drei Jahrzehnte.

00:43:41: So, das heißt, wir haben jetzt eine insgesamt schon geringere Ereignisrate, und ich sage

00:43:47: mal, das gilt für Menschen mit Diabetes übrigens besonders stark.

00:43:49: Das heißt, diese Position, dass wir Patienten mit Diabetes grundsätzlich als sozusagen

00:43:56: mit dem gleichen Risiko wie ein Postinfarkt-Patient, also in dieser Konterprävention grundsätzlich

00:44:01: einordnen sollen, das glaube ich ist sicherlich nicht mehr so heutzutage.

00:44:04: Aber, wenn man sich das anguckt, du hast vorhin gesagt, in der Primärprävention gibt

00:44:09: es keinen Mortalitätsvorteil, das ist beim Menschen mit Diabetes anders.

00:44:14: Beim Menschen mit Diabetes gibt es einen kleinen Mortalitätsvorteil bei einer Behandlung

00:44:17: mit Statinen.

00:44:18: Egal mit welchem Eingangsrisiko?

00:44:20: Relativ, also das ist übrigens auch was, dafür gibt es ja also in den unterschiedlichen Kapiteln,

00:44:25: in dem ARK der Ehleidfahrten gibt es eben auch Statine in der Primärprävention plus

00:44:29: Diabetes, und da gibt es bei der Gesamtmortalität gibt es einen kleinen Vorteil.

00:44:34: Es ist ein kleiner Unterschied in der absoluten Risikoreduktion, der aber auch da muss man

00:44:38: natürlich so sagen, das gilt nicht gleichermaßen für Menschen mit Typ 1 Diabetes und mit

00:44:42: Typ 2 Diabetes.

00:44:43: Ich glaube, dass die Menschen mit Typ 2 Diabetes, das wissen wir, haben viel höheres Karteverskuläres

00:44:46: Risiko, weil sie in einem riesen Anzahl auch Bluthochdruck haben, häufig übergewichtig

00:44:50: sind.

00:44:51: Und wir sagen, dass die Menschen mit Typ 1 Diabetes, mit Typ 2 Diabetes, haben sozusagen,

00:44:56: die sind irgendwo zwischen denen in der Primär und denen in der Sekundärprävention.

00:45:01: Als ich wäre bei Menschen mit Diabetes, wäre ich schneller dabei, eine Statintherapie

00:45:05: anzufangen, als bei Menschen, die keinen Diabetes haben in der Primärprävention.

00:45:08: Okay.

00:45:09: Kommunizierst du das konkret mit deinen Patienten?

00:45:11: Machst du es nach mit Arriba Risikorechner?

00:45:14: Also, zum einen habe ich ganz, ganz viele Patienten, die nehmen schon einen Statin.

00:45:18: Also, von anderer Stelle gar nicht von mir.

00:45:20: Also, hat der Hausarztanblick gefangen oder welcher Arzt auch immer hat das schon begonnen.

00:45:24: Und dann gucke ich ein bisschen, ja, dann mache ich Risikorechner und gucke sozusagen

00:45:28: auf das Cholesterin drauf und versuche aber, also wenn wir über das Cholesterin ins Gespräch

00:45:32: kommen, versuche ich sehr, das zu machen, das Gesamtrisiko anzugucken.

00:45:36: Also, was hat der noch?

00:45:37: Hat der Bluthochdruck?

00:45:38: Also, für mich wäre auch ein Anhaltswuscher, hat der eine Proteinorie.

00:45:40: Ja.

00:45:41: Ja, sozusagen, das wäre auch für mich ein wichtiger Risikomarker, zu sagen, dass sind Patienten

00:45:45: mit einem sehr hohen Karteverskulären Risiko.

00:45:47: Und vielleicht, jetzt kommen wir schon wieder auf zwei Tabletten gleichzeitig, vielleicht

00:45:49: braucht er neben dem Statin auch ein SKLT2-Inhibitor oder wenn wir nur eine Tablette machen, würde

00:45:55: ich glaube ich eher den SKLT2-Inhibitor geben aktuell als das Statin.

00:45:59: Wahrscheinlich schon.

00:46:00: Ja, genau.

00:46:01: Aber das muss ich auch sagen, das ist das, was mir, also doch, das bringt mir Spaß, zusammen

00:46:06: mit den Patienten rauszufinden, was könnte der optimale Schritt für ihn jetzt sein?

00:46:11: Und ich rede auch mit den Leuten, was denken Sie, was geht denn?

00:46:13: Geht eine zusätzliche Tablette?

00:46:14: Mhm.

00:46:15: Sie haben jetzt schon sechs.

00:46:16: Ja.

00:46:17: Ich weiß schon, dass sechs schwer ist einzunehmen.

00:46:18: Ist das realistisch, dass Sie noch eine siebte Tablette nehmen?

00:46:21: Genau.

00:46:22: Oder können Sie sich vielleicht vorstellen, was anderes zu machen, ne?

00:46:24: Halbe Stunde spazieren gehen.

00:46:25: Also, ich versuche sozusagen so ein, ins Gespräch mit den Leuten zu kommen und da spielt der

00:46:31: Risiko-Score, spielt eine gewisse Rolle, weil wir so ein bisschen Anhalt dafür haben,

00:46:35: für Daten deswegen, ich bin ähnlich wie du, bin ich doch sehr irritiert, wie unscharf

00:46:39: der ist, wie unpräzise der ist.

00:46:41: Aber es ist für mich nur ein Baustein.

00:46:43: Ich mache das genauso wenig, wie ich sozusagen einfach mich an der LDL-Ziel werde.

00:46:48: Nur daran orientiere mache ich auch nicht, dass ich das nur mit dem Risiko-Score mache,

00:46:52: sondern das ist ein Anhalt für was.

00:46:53: Aber ich finde die Gedanken, die du gemacht hast, ich hätte das fast Upcoding genannt,

00:46:57: "He's Upgrading", hieß es, ne?

00:46:58: Risk Up-Modeling.

00:46:59: Risk Up-Modeling.

00:47:00: Ich glaube, ich werde in Zukunft nach diesem Gespräch noch viel stärker nochmal auch in

00:47:04: Richtung gucken von Risk Down-Modeling.

00:47:05: Ja.

00:47:06: Also, die Leute zu fragen, was machen Sie denn?

00:47:08: Wie viel bewegen Sie sich denn?

00:47:11: Ja, haben Sie ein Hund.

00:47:12: Haben Sie ein Hund?

00:47:13: Ja.

00:47:14: Und wahrscheinlich wird doch der, der am Schreibtisch sitzt, ein anderes Risiko haben, als der, der

00:47:18: der im Zusteller ist.

00:47:19: Ja, genau.

00:47:20: Ja?

00:47:21: So.

00:47:22: Also, das ist, ich glaube, das muss man viel, viel stärker betrachten.

00:47:24: Aber ich würde sagen, auf der konkrete Frage, für mich sind die Menschen mit Diabetes,

00:47:28: sozusagen rutschen ein bisschen näher ran an Therapie, als jemand, der keinen Diabetes

00:47:34: hat.

00:47:35: Diabetes.

00:47:36: An der Primärprävention.

00:47:37: Ja.

00:47:38: Ich frage immer die berufliche Tätigkeit ab und dann kommt ganz oft IT-Entwickler oder

00:47:44: Software-Entwickler.

00:47:45: Dann habe ich immer den blöden Spruch drauf und sage, ach, ich hätte mir so gewünscht,

00:47:49: Sie wären Landschaftsgärtner.

00:47:50: Wenn man die Leute möchte, man ja eigentlich, denken wir doch, dass Bewegung, das Heilmittel

00:47:58: überhaupt für alles Mögliche ist.

00:48:00: Wir brauchen mehr Landschaftsgärtner.

00:48:02: Ja, also ich versuche ja mal mit, was ich immer überrascht bin, ich versuche mit den

00:48:06: Leuten ins Gespräch zu kommen, was haben Sie denn früher, haben Sie früher Bewegungen,

00:48:10: haben Sie früher Sport gemacht.

00:48:11: Ja.

00:48:12: Man wird wieder irritiert, dass Leute, denen ich das nie im Leben zugetraut hätte, in

00:48:16: ihrer Jugend auf hohem Niveau zum Beispiel, weil sie Handball gespielt haben.

00:48:19: Leistungsvoll.

00:48:20: Also fällt mir gerade ein Patient ein.

00:48:21: Ja.

00:48:22: Wo man denkt, und ich glaube bei Bewegung ist ja, es ist ja nicht wichtig, welche Bewegung

00:48:25: das ist, sondern es muss eine Bewegung sein, an der die Leute Freude haben.

00:48:28: Ja.

00:48:29: Und Leute, die keine Freude an Bewegungen haben, die wirst du dazu auch nicht bekommen.

00:48:32: Ja.

00:48:33: Das versuche ich auch nicht.

00:48:34: Das finde ich dann irgendwie auch nicht nett, ne.

00:48:36: Aber Leute, wenn du so kleines leuchten in den Augen kriegst, wenn die irgendwie erzählen,

00:48:40: was sie früher gemacht haben.

00:48:41: Woher hätten sie denn heute Freude?

00:48:42: Und das irgendwie rauszufinden.

00:48:45: Und ich glaube, das ist ja genau, das kurriert nicht mit einer anderen Tablette, um die Einnahme

00:48:49: treu.

00:48:50: Ich denke, wir sollten so langsam uns zusammensammeln.

00:48:53: Ich habe noch ein Thema für uns, was ich mitbringe aus der Blutdrucktherapie.

00:48:58: Da haben wir ja gesagt, dass es immer eine optimale Dosis gibt, die den Blutdruck senkt

00:49:03: und dass eine Verdoppelung der Dosis nur noch wenige Millimeter HG, weitere Blutdrucksenkungen

00:49:09: haben.

00:49:10: Und deswegen also Rami Priil über fünf Milligramm, Kandesatant über 16 und macht in der Blutdrucktherapie

00:49:15: keinen Sinn.

00:49:16: Dann habe ich geguckt, wie ist das mit der Dosis-Wirkungsbeziehung von Statin und habe

00:49:22: gefunden, da gilt das gleiche Prinzip.

00:49:24: Das heißt also, du kriegst ja in der Regel eine maximal 50-prozentige Kollesterinsenkung

00:49:33: auf eine ordentliche Dosis, z.B. von Attorvastatin 40 oder Rosovastatin 10 Milligramm.

00:49:40: Empfohlen oder zugelassen sind diese Medikamente ja Attorvastatin bis 80 und Rosovastatin

00:49:47: bis 20.

00:49:48: Die weitere Kollesterinsenkung, hast du eine Vorstellung, wie viel man noch kriegt, wenn

00:49:53: man die Dosis verdoppelt, also auf 80 oder 20?

00:49:57: In Zahlen fürs Kollesterin hätte ich ein 30-prozentige.

00:50:00: Okay, 6 Prozent weitere.

00:50:03: So dass man sagen muss, das ist ganz analog, eigentlich wie in der Blutdrucktherapie, es

00:50:08: macht keinen Sinn, die Attorvastatin-Dosis über 40 und die Rosovastatin-Dosis nur über

00:50:15: 10 Milligramm zu steigern.

00:50:17: Das sind auch, muss man sagen, die modernen, potenten, langwirksamen Statine, die man egal

00:50:23: zu welcher Tageszeit geben kann.

00:50:25: Wir sind ja noch groß geworden, dass man das immer abends geben muss.

00:50:29: Ja, weil die interne Kollesterinsethese in der Leber in der Nacht stattfindet und die

00:50:35: hatten alle eine sehr kurze Halbwertzeit, die nur so irgendwie über 2-3 Stunden war.

00:50:39: Aber das kannst du mit den modernen kannst du geben, wann du willst.

00:50:43: Jetzt muss ich aber ganz zu Ende, bevor wir ganz zum Ende kommen, müssen wir doch glaube

00:50:46: ich noch mal an einer Grundfesten rütteln.

00:50:49: Nämlich der Frage, ob es den wirklich einen direkten und linearen Zusammenhang zwischen

00:50:55: Risiko und LDL-Kollesterin geht.

00:50:57: Weil das muss man sagen, wir haben vorhin einmal die Improve-It-Studie erwähnt.

00:51:02: Bei der ist eine Statine, also Simvas-Statin plus EZetimid.

00:51:06: Man muss einmal sagen, das eine einzige Studie, in der es einen Vorteil gab für EZetimid.

00:51:11: Und es gibt ansonsten stabilweise Studien mit EZetimid in Monotherapie.

00:51:15: Das senkt sehr schön, dass LDL-Kollesterin aber überhaupt nicht das karlivaskuläre

00:51:18: Rekord.

00:51:19: Keine Endpunkt.

00:51:20: Das heißt, wir müssten an dieser, also auch das ist ja, finde ich, ein harter Schlag

00:51:23: gegen die Zielwerttiteration.

00:51:25: Wenn wir Substanzen haben, die das LDL senken, aber nicht das Risiko.

00:51:29: Und möglicherweise sind es ja ganz andere Effekte, die die Statine haben.

00:51:33: Er weiß ja nicht, anti-inflammatorische Prozesse in der Gefäßbahn, die das auslösen.

00:51:38: Und gleiches gilt ja übrigens auch dann, wenn wir dann in den nächsten Schritt gehen,

00:51:42: wenn wir diese strengen LDL-Zielwerte nicht erreicht werden, wer einer der Schritte an

00:51:46: PCSK9-Hämmer, der Wirksamkeit und Nachweis von PCSK9-Hämmern ist, auch sehr umschrieben.

00:51:51: Also an dieser Idee, dass es sozusagen einen direkten Zusammenhang zwischen LDL-Kollesterin

00:51:57: und sozusagen dem Nutzen einer Senkung des LDL-Kollesterins, da muss man, glaube ich,

00:52:01: einfach sagen, das ist nicht bewiesen.

00:52:03: Das ist nicht bewiesen.

00:52:04: Und das ist übrigens, das kann ich nur mal zurückgehen, sozusagen, an den Anfang.

00:52:07: Wie ist denn der Lipid-Light-Fahrt in der ARKDE entstanden?

00:52:11: Der ist dadurch entstanden, dass wir in einer Anhörung vom gemeinsamen Bundesausschuss,

00:52:15: da ging es um eine Substanz, die das Kollesterin senkt, haben die anderen Fachgesellschaften,

00:52:20: die das total toll fanden, die neue Substanz, die kein Statin war, gesagt haben, jetzt

00:52:24: müsse man doch endlich mal aussprechen, dass was die ARKDE hier macht, sei gefährlich

00:52:29: und es sei ja bewiesen, dass egal welcher Art von LDL-Kollesterinsenkung, egal womit

00:52:34: man das macht, auf jeden Fall das Risiko senkt und das Leben verlängert.

00:52:38: Da hat sich aber jemand sehr weit nach vorne gemacht.

00:52:41: Ja, da hat sich jemand sehr weit nach vorne.

00:52:42: Bevor wir uns da gestritten haben, haben wir gesagt, offensichtlich ist es an der Zeit

00:52:45: gewesen, sich da mal das nochmal anders anzugucken und so ist dieser Leitfaden entstanden als

00:52:51: Reaktion darauf.

00:52:52: Okay.

00:52:53: Ja, und das, was uns immer gezeigt wird, wird an Grafiken, wo das kardivaskuläre Risiko

00:52:58: quasi linea zum LDL-Kollesterin senkt.

00:53:01: Das sind historische Daten und je höher das Risiko ist, desto älter ist die Studie und

00:53:05: weil die neuen Studien jetzt insgesamt das kardivaskuläre Risiko geringer und das ist, glaube

00:53:10: ich, der Effekt von ganz vielen Interventionen.

00:53:12: Das sind nur relative Risikoreduktionen, die aufgetragen werden.

00:53:15: Ja.

00:53:16: Nicht nur.

00:53:17: Denn es gilt immer noch das, was wir ja schon mehrfach jetzt gesagt haben.

00:53:20: Je höher jemand im Risiko hat, desto mehr profitiert er und je kleiner das Risiko wird

00:53:27: und je kleiner sozusagen dann auch das LDL-Kollesterin, dann wird der Effekt ja auch immer kleiner.

00:53:33: Es gibt ja eine Empfehlung, dass Leute bei Statinintoleranz, etc. mitverschrieben

00:53:39: bekommen sollen.

00:53:40: Das ist sogar, sagen wir mal, gegenwissenschaftliche Evidenzen.

00:53:45: Also nicht nur, es gibt keine, sondern wir wissen, dass es die MIP alleine nicht wirkt.

00:53:50: Ja.

00:53:51: Und das mit der Statinintoleranz jetzt, wir machen nicht nur das ganze Feld von Bempeduinsäure

00:53:54: auf, dann reden wir noch eine Stunde.

00:53:56: Ja, genau.

00:53:57: Aber auch, also diese Frage von die Definition von Statinintoleranz ist ja auch eine spannende

00:54:02: Frage, wie das wirklich definiert ist.

00:54:04: Mich würde total eine Frage am Schluss interessieren, die ich dir immer stellen würde.

00:54:09: Droht einem denn irgendwas?

00:54:11: Also wir fordern ja relativ deutlich auf, in der Primärprävention nicht das zu tun,

00:54:15: was in der ESC-Guideline steht.

00:54:17: Also damit wäre man, ist das strafbar irgendwo?

00:54:20: Wenn man sozusagen gegen eine, weil ja, das hatten wir bei der Leitlinienfolge ja auch

00:54:26: schon, da wird so ein Druck von oben nach unten weitergegeben.

00:54:30: Eine renommierte Institution gibt eine Leitlinie raus, in der sagt der Kardiologe, dem Hausarzt

00:54:36: oder dem Diabiatologen, was er zu tun hat, weil sonst muss er nachts so viel aufstehen,

00:54:40: weil er so viele Herzkardeter untersuchen muss.

00:54:42: Und der Arzt gibt es weiter an den Patienten.

00:54:44: Das heißt, wir haben so eine Kaskade von Druck weitergegeben, weil das in so einer Guideline

00:54:48: drin steht.

00:54:49: Mir wird es noch mal ganz wichtig zu überlegen, droht einem irgendetwas, wenn man gegen diese

00:54:52: Guideline verstößt?

00:54:53: Nein, es droht ja nichts, wenn du ein Konzept hast.

00:54:57: Und ich finde, wir haben ja ein ganz klares Konzept jetzt formuliert, also insbesondere

00:55:02: für die Primärprävention, dass man sich eben das individuelle Risiko seines Patienten

00:55:07: sehr genau angucken muss.

00:55:09: Wir haben über die Einschränkungen gesprochen, dass wir kein leichtes Instrument zur Verfügung

00:55:14: haben, mit dem man das machen kann, sondern dass man sich seinen Patienten angucken muss

00:55:18: und eben auch mit dem reden muss.

00:55:20: Und dann finde ich, ist das ja das typische Gebiet für eine shared decision.

00:55:25: Absolut.

00:55:26: Wir legen unser Wissen offen und auch das, was wir vielleicht noch nicht wissen und der

00:55:31: Patient entscheidet mit.

00:55:32: Das fällt uns ja in der Sekunde der Prävention viel leichter.

00:55:36: Da können wir ja sagen, der Nutzen ist wirklich hart erwiesen.

00:55:40: Nehmen Sie mal diese Pille, ich würde es auch machen in Ihrer Situation.

00:55:44: Und das ist ja in der Primärprävention anders.

00:55:48: Ja, und ich finde bei der Primärprävention erlebe ich das, also shared decision making

00:55:53: bedeutet aber eben auch, dass ich es aushalten muss und ertragen muss, dass wenn der Patient

00:55:57: eine andere Entscheidung trifft, als ich sie treffen würde.

00:56:00: Und ich kenne mittlerweile mehrere Patienten, bei denen ihre Kaliologen oder Hausärzte

00:56:04: gesagt haben, wenn sie in ihrer Situation kein Statin einnehmen, dann kann ich sie nicht

00:56:08: weiter behandeln.

00:56:09: Und dass dieser Art von Haltung geht überhaupt nicht.

00:56:13: Ja, also und es ist jetzt ja nicht so der sceptisch auf dem Tisch liegende Patient, der

00:56:20: jetzt die Blinteroperation verweigert, wo man weiß, der wird unweigerlich dann sterben,

00:56:24: sondern wir reden über kleine Nuancen von Risikonterscheidungen.

00:56:28: Ich glaube, das muss man sich immer nochmal wieder so wie du es auch gesagt hast, nochmal

00:56:31: in Erinnerung rufen, dass das in der Primärprävention sind, kleine Schrauben an denen wir drehen.

00:56:36: Wollen wir nochmal zusammenfassen, was wir heute erarbeitet, richtig besprochen haben.

00:56:43: Also ich fange mal an mit der Sekundärprävention.

00:56:47: Ich glaube, da sind wir uns einig, der Nutzen ist unbestritten, das würden wir vorbehaltlos

00:56:53: empfehlen.

00:56:54: Ja, also, ja.

00:56:56: Okay, Primärprävention schon schwieriger.

00:56:59: Da ist der Nutzen ja nicht sofort klar, sondern der Nutzen ist risikoabhängig.

00:57:06: Und da wäre meine Haltung, ich würde überhaupt erst über eine Behandlung nachdenken, wenn

00:57:13: das zehn Jahresrisiko über 10 Prozent geht.

00:57:16: Absolut, das ist ja auch sozusagen jetzt die, also es ist ja nicht so lange her, da mussten

00:57:20: es noch 20 Prozent sein, damit es eine Kassenleistung war, auch wenn das nie jemand geprüft hat

00:57:24: aus meiner Sicht.

00:57:25: Das ist jetzt bei 10 Prozent, ich glaube, diese Schwelle ist sinnvoll.

00:57:28: Und ich glaube, wir würden ja sagen, wenn das Risiko über 10 Prozent ist und wir sagen,

00:57:34: würde man über eine Behandlung nachdenken und das wir mit den Patienten diskutieren,

00:57:38: würde man dann aber sicher keine Zielwertditration machen, sondern würde mit dem Konzept "Feier

00:57:43: an vergabene Standarddosis" von einem Statin näher und dann nicht weiter drüber nachdenken.

00:57:47: Also das Arzneimitteltelegramm sagt ja dann eine moderate Dosis eines potenten Statin,

00:57:53: weiß nicht, Atter-Avastatin 20 oder genau in der Größenortung, dann würde ich gerne

00:58:00: ein Kaviat aussprechen, dass die gängigen Risikorechner, die eben das Risiko nicht,

00:58:06: also die wichtigste Information ist ja, es filtert nicht alle Leute raus, die im Risiko

00:58:11: stehen, sondern die Sensitivität ist zum großen Teil unter 50 Prozent.

00:58:16: Das heißt, man muss immer noch sich seinen Patienten ganz genau angucken.

00:58:21: Ja, absolut.

00:58:22: Also die Risikobetrachtung ist individuell und daran ist, würden wir doch sagen, der

00:58:28: Risikorechner kann dazu ein Baustein sein, aber er ist nicht der Alleinige.

00:58:32: Genau.

00:58:33: Sehr gut.

00:58:34: Das sehe ich auch ganz genau so.

00:58:35: Höchstdosen von Statin sind zu vermeiden, wenn wir in die Höchstdosen gehen, haben

00:58:41: wir immer mehr Nebenwirkungen, aber wir kriegen zu der Moderatendosis, wenn wir dann auf die

00:58:46: Höchstdosis gehen, nur noch eine ganz minimale Kolesterolenseinkung.

00:58:49: Genau.

00:58:50: Und wir würden ganz besonders gilt dies für Patienten über 75, bei denen der Effekt

00:58:55: der Statine schon gering ist, wenn überhaupt nachgewiesen und bei denen das Risiko für

00:58:59: Nebenwirkungen deutlich höher ist bei höheren Dosen.

00:59:02: Und dann die Botschaft, dass der Effekt bis zur Eintritts lange dauert, das also insbesondere

00:59:09: in der Primerprävention, man mit drei bis fünf Jahren rechnen muss, bis überhaupt der

00:59:14: Patient drei bis fünf Jahre Einnahme, bis er überhaupt profitiert beginnt zu profitieren.

00:59:22: Ja, das heißt der Patient muss bei allen seinen Erkrankungen eine Lebenserwartung haben,

00:59:26: die darüber hinausgeht.

00:59:27: Genau.

00:59:28: Möglicherweise auch deutlich hinausgeht.

00:59:29: Ja.

00:59:30: Also natürlich haben wir überhaupt kein Problem, wenn wir Patienten haben, der da mit einem

00:59:33: aktiven Malignom sitzt, dann ahnen wir, dass die Lebenserwartung eingeschränkt ist,

00:59:37: wo ich das immer wenig im Blick habe, sind die Patienten mit Herzensuffizienz, die ja

00:59:40: zum Beispiel eine extrem häufig sehr eingeschränkte Lebenserwartung haben und eine schlechte Prognose

00:59:45: haben, da muss man sich wirklich überlegen, ob die einen Benefit davon haben.

00:59:48: Ja, völlig richtig.

00:59:49: Und dann sag du doch nochmal einen Schlusswort zu den Diabetikern.

00:59:53: Menschen mit Diabetes, mit Typ zwei Diabetes sind aus meiner Sicht immer noch, wenn die

00:59:57: keine manifeste KAK haben, sind wir im Bereich der Primerprävention.

01:00:02: Aber sie sind stärker in der, auch bei Moderaten, in LDR-Kolesterienwirt, sind sie stärker

01:00:07: in der Nähe von einem Benefit, so dass sich sozusagen bei Patienten mit dem Typ zwei

01:00:11: Diabetes eher großzügiger wäre mit der Therapie, auch in der Primerprävention, als

01:00:16: dies bei Menschen wäre ohne Diabetes.

01:00:18: Es gibt keinerlei Daten zum Thema Kohlesterinsenkung bei Typ eins Diabetikern.

01:00:23: Ganz sicher.

01:00:24: Und ja, und bei denen wäre ich auch, wenn das mittlerweile überall anders steht und

01:00:28: dass alle Patienten mit dem Typ eins Diabetes von mehr als zehn Jahren einen Kohlesterinsenker

01:00:33: nehmen sollen, das mache ich definitiv nicht.

01:00:35: Die Datenbasis dafür ist null.

01:00:36: Und wenn man sich überlegt, dass das Mittelere, das Median, den man nicht festtationsalter

01:00:41: für Typ eins Diabetes ist, glaube ich, zwölf oder dreizehn, das heißt, wir würden laut

01:00:45: an jetzt Anfang 22 und 23-Jährige unabhängig von jeglicher Betrachtung im Stadien zu behandeln,

01:00:51: das halte ich nicht so sinnvoll.

01:00:52: Dafür gibt es keine Daten.

01:00:53: Und ich verstehe dich richtig, dass du bei dem, in der Primerprävention von Typ zwei

01:00:59: Diabetikern auch nicht auf Zielwerte gehst.

01:01:01: Nein.

01:01:02: Ja, okay.

01:01:03: Das tue ich nicht.

01:01:04: Ich glaube, das ist unsere längste Folge, aber es war auch ein extrem wichtiges Thema.

01:01:09: Und ich hoffe, dass ihr da draußen dran geblieben seid und wir euch viele neue Informationen

01:01:16: mitgeben konnten und diese Folge für euch ein Mehrwert geboten hat.

01:01:20: Wir bedanken uns ganz doll fürs Zuhören.

01:01:24: Ja, vielen Dank.

01:01:25: Bei unserer Jubiläumsfolge und bleibt uns gewogen.

01:01:28: Genau.

01:01:29: Und ich wünsche beim Jubiläum davon nochmal länger bleiben, länger sein in den Wohnen.

01:01:33: Alles klar, dann bis zum nächsten Mal.

01:01:36: Bis zum nächsten Mal.

01:01:37: Tschüss.

01:01:38: Tschüss.

01:01:39: Tschüss.

01:01:40: [Musik]

01:01:47: [Auktion]